70세 남성이 대장암으로 수술 예정이다. 수술 전 심전도에서 심방세동이 발견되었다. 환자는 무증상이며 심방세… | 마이메르시 MyMerci
수술 전 처치
문제
70세 남성이 대장암으로 수술 예정이다. 수술 전 심전도에서 심방세동이 발견되었다. 환자는 무증상이며 심방세동을 처음 진단받았다고 한다. V/S: BP 138/82 mmHg, HR 88/min(불규칙). 검사 결과는 아래와 같다. 수술 전 관리로 가장 적절한 것은?
1수술 연기하고 항응고제 4주 후 수술
2Rate control + 수술 진행✓ 정답
3Rate control + 수술 전 cardioversion
4항응고제 시작하고 수술 당일 중단
5수술 취소
해설
수술 전 새로 발견된 심방세동 관리: (1) 혈역학적 불안정/증상 심함 → cardioversion 고려, (2) 안정적/무증상 → rate control(β-blocker 또는 calcium channel blocker), (3) 항응고제 결정은 CHA2DS2-VASc score와 수술 출혈 위험의 균형. CHA2DS2-VASc score ≥2(남성) 또는 ≥3(여성): 항응고 적응증. 그러나 수술 직전 발견된 경우: (1) 응급/긴급 수술 → rate control하고 수술 진행, 수술 후 항응고 시작, (2) 선택적 수술 + 높은 뇌졸중 위험 + 낮은 출혈 위험 → 2-4주 항응고 후 수술 고려(단, 암 수술은 지연 바람직하지 않음). 이 환자는 (1) 무증상, (2) CHA2DS2-VASc 4점(높음), (3) 대장암 수술(지연 부적절) → rate control로 심박수 조절(
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 대장암으로 선택적 수술을 앞둔 상태에서 새로 발견된 심방세동(Atrial Fibrillation)을 가지고 있습니다. 핵심은 혈역학적으로 안정적이고 무증상이라는 점입니다. V/S이 안정적이고, 심박수도 88/min으로 통제가 필요한 빈맥 수준은 아닙니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 선택적 비심장 수술 전 새로 발견된 무증상 심방세동의 관리 원칙은 Rate Control을 유지하며 수술을 진행하는 것입니다. 이 환자의 CHA₂DS₂-VASc 점수는 4점(연령 70세=1, 고혈압=1, 여성은 아님, 뇌졸중/일과성허혈발작 병력 없음, 혈관질환 병력 없음, 당뇨병 없음)으로 뇌졸중 위험이 높아 항응고 치료가 적응증이지만, 암 수술은 지연할 수 없는 긴급한 상황에 가깝습니다. 수술을 4주 정도 연기하여 항응고제를 투약한 후 수술하는 전략은 이론적으로 가능하나, 암의 진행 위험을 고려할 때 감별 포인트!대장암 수술은 지연이 바람직하지 않습니다. 따라서 최선의 선택은 Rate Control(필요시 β-차단제 또는 비-디하이드로피리딘계 칼슘통로차단제)을 시작하고, 계획된 수술을 진행한 후, 수술 후 회복기에 항응고 치료를 시작하는 것입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 대장암 진단 후 선택적 절제술 예정. 수술 전 평가에서 무증상의 새로 발견된 심방세동 확인. 혈압 138/82 mmHg, 맥박 88/분(불규칙). CHA₂DS₂-VASc 점수 4점.
진단적 접근: 1) 심전도로 심방세동 확진. 2) 심초음파(Echocardiography)로 구조적 심장질환(특히 좌심방 크기, 좌심실 구혈률) 및 혈전 평가. 3) 갑상선 기능 검사 등 2차성 원인 평가.
치료 계획: 1) Rate Control: β-차단제(예: 메토프롤롤) 또는 디곡신 시작. 2) 수술 진행: 계획대로 대장암 절제술 시행. 3) 항응고 치료: 수술 후 출혈 위험이 감소한 시점(보통 수술 후 24-72시간 이후)에 CHA₂DS₂-VASc 점수에 기반하여 경구 항응고제(DOAC 또는 와파린) 시작.
주의사항: 수술 당일 항응고제를 중단하는 것은(감별 포인트! 보기 4) 와파린의 경우 적절할 수 있으나, 이 환자는 아직 항응고제를 시작하지도 않은 상태입니다. 또한, 무작정 수술을 취소하거나 장기 연기하는 것은 암의 예후를 해칠 수 있습니다.
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