48세 여성이 담석증으로 복강경 담낭절제술 예정이다. 수술 전 평가에서 복용 중인 약물을 확인했다. 약물 목록은 아래와 같다. 수술 전 약물 조정으로 가장 적절한 것은?
1Aspirin 중단 + Clopidogrel 계속
2Aspirin 계속 + Clopidogrel 수술 5일 전 중단✓ 정답
3모든 약물 수술 당일까지 계속
4Aspirin과 Clopidogrel 모두 수술 7일 전 중단
5Metformin 수술 당일 아침까지 복용
해설
수술 전 항혈소판제 관리: (1) Aspirin - 대부분 수술 계속(출혈 위험 미미, 심혈관 보호), 중단 고려: 신경외과/안과/전립선 수술, (2) Clopidogrel/prasugrel - 수술 5-7일 전 중단(혈소판 기능 회복 기간), (3) 관상동맥 스텐트 - BMS 후 최소 4-6주, DES 후 최소 6-12개월은 이중항혈소판제(DAPT) 유지 필수, 조기 중단 시 스텐트 혈전증 위험, (4) 전략: 스텐트 1년 이내 수술 → aspirin 계속 + clopidogrel 가능하면 유지, 출혈 위험 높으면 clopidogrel만 중단. 기타 약물: (1) Metformin - 수술 당일 중단(유산증 위험, 특히 조영제 사용 시), 신기능 정상이면 48-72시간 후 재개, (2) ACE inhibitor - 수술 당일 아침 중단 가능(수술 중 저혈압 위험), (3) Statin - 계속 복용(수술 결과 개선). 이 환자는 스텐트 1년으로 DAPT가 아직 중요하나, 복강경 담낭절제술(중등도 출혈 위험)을 고려하여 aspirin 계속 + clopidogrel 수술 5일 전 중단이 균형잡힌 접근이다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 수술 전 항혈소판제 관리의 핵심 원칙을 묻는 문제입니다. 환자는 관상동맥 스텐트 시술 후 1년 미만으로, 이중항혈소판요법(Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)을 유지 중인 상태에서 복강경 담낭절제술을 앞두고 있습니다.
진단 및 치료 원칙: 관상동맥 스텐트(특히 약물방출 스텐트, DES) 시술 후 1년 이내에는 스텐트 혈전증(Stent Thrombosis)이라는 치명적인 합병증을 예방하기 위해 DAPT를 중단하지 않는 것이 원칙입니다. 그러나 수술 중 출혈 위험도 고려해야 합니다. 이 경우, 감별 포인트! 복강경 담낭절제술은 출혈 위험이 비교적 낮은(Low bleeding risk) 수술에 속합니다. 따라서 최선의 전략은 스텐트 혈전증 예방 효과는 유지하면서 출혈 위험을 최소화하는 것입니다.
정답 근거:Aspirin은 출혈 위험 증가가 미미한 반면, 심혈관 보호 효과가 큽니다. 따라서 대부분의 수술에서 계속 복용합니다. 반면, Clopidogrel은 혈소판 기능을 비가역적으로 억제하여 출혈 위험을 상당히 증가시킵니다. 혈소판 기능이 회복되려면 약물 중단 후 약 5-7일이 필요합니다. 따라서, 스텐트 시술 후 1년 미만이지만 출혈 위험이 낮은 수술의 경우, Aspirin은 계속 복용하고, Clopidogrel만 수술 5-7일 전 중단하는 것이 표준 가이드라인입니다. 이는 스텐트 혈전증 위험과 수술 중 출혈 위험 사이의 최적의 균형을 맞춘 선택입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 48세 여성, 담석증으로 복강경 담낭절제술 예정. 과거력: 관상동맥 질환(Coronary Artery Disease)으로 약물방출 스텐트(DES) 시술 후 1년 미만. 현재 복용 약물: Aspirin, Clopidogrel, Metformin.
진단적 접근: 수술 전 평가의 핵심은 약물 조정입니다. 환자의 심혈관 위험(스텐트 시술 후 기간)과 예정된 수술의 출혈 위험도를 종합적으로 평가해야 합니다. 복강경 담낭절제술은 출혈 위험이 낮은 수술로 분류됩니다.
치료 계획:
1. Aspirin: 수술 당일 아침까지 계속 복용.
2. Clopidogrel: 수술 5-7일 전 중단. 수술 후 출혈 위험이 통제되면 가능한 한 빨리(보통 24-48시간 후) 재개.
3. Metformin: 수술 당일 중단. 특히 조영제를 사용할 가능성이 있는 경우, 유산증(Lactic Acidosis) 위험을 줄이기 위함입니다. 신기능이 정상이라면 수술 후 48시간 경과 시 재개 가능.
주의사항: 만약 이 환자의 수술이 신경외과 수술, 척추 수술, 또는 전립선 수술과 같이 출혈 위험이 매우 높은 경우라면, Aspirin도 중단을 고려해야 합니다. 이 경우 심장내과와의 협진이 필수적입니다.