68세 남성이 대장암으로 우반결장절제술 예정이다. 수술 전 평가에서 심혈관 위험도 평가가 필요하다. 환자 병력은 아래와 같다. Revised Cardiac Risk Index(RCRI) 점수와 수술 전 심장 검사 필요성으로 가장 적절한 것은?
1RCRI 2점 / 추가 검사 불필요
2RCRI 3점 / 심초음파 필요
3RCRI 4점 / 운동 부하 검사 또는 심초음파 필요✓ 정답
4RCRI 5점 / 관상동맥 조영술 필요
5RCRI 1점 / 추가 검사 불필요
해설
Revised Cardiac Risk Index(RCRI/Lee index)는 비심장 수술의 주요 심장 사건(MACE) 위험 예측 도구이다. 위험 인자(각 1점): (1) 고위험 수술(복강 내, 혈관, 흉강 내), (2) 허혈성 심질환 병력, (3) 울혈성 심부전 병력, (4) 뇌혈관 질환 병력, (5) 인슐린 치료 당뇨병, (6) 혈청 크레아티닌 >2.0 mg/dL. 이 환자: (1) 복강 내 수술(1점), (2) PCI 병력(1점), (3) 인슐린 당뇨(1점), (4) Cr 1.9(0점, 2.0 미만) = 총 3점. MACE 위험: 0점 0.4%, 1점 1%, 2점 2.4%, 3점 5.4%, ≥4점 >9%. 수술 전 검사 적응증: (1) RCRI ≥1점 + 활동성 심장 질환 또는 불량한 기능 상태(<4 METs) → 비침습적 검사(심초음파, stress test), (2) 최근 6개월 이내 PCI/CABG → 일반적으로 추가 검사 불필요하나, 증상 있으면 검사. 이 환자는 RCRI 3점(중등도 위험)이나 현재 무증상이므로, 기능 상태 평가 후 <4 METs이면 비침습적 검사 고려. 일반적으로 RCRI ≥3점에서 검사 권장된다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 비심장 수술(대장암 수술) 전 환자의 심혈관 위험도를 평가하는 Revised Cardiac Risk Index (RCRI, Lee 지수)의 적용과 수술 전 검사 전략을 묻는 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 68세 남성으로, 우반결장절제술 예정입니다. 병력을 분석해보면, 감별 포인트! RCRI의 6가지 위험 인자를 모두 확인해야 합니다.
1. 고위험 수술: 복강 내 수술(우반결장절제술)은 고위험 수술에 해당하므로 1점.
2. 허혈성 심질환 병력: 5년 전 관상동맥 중재술(PCI) 병력이 있으므로 1점.
3. 인슐린 치료 당뇨병: 인슐린 치료 중이므로 1점.
4. 혈청 크레아티닌: 1.9 mg/dL은 2.0 mg/dL 미만이므로 0점.
5. 울혈성 심부전, 뇌혈관 질환 병력은 없음.
따라서 총 RCRI 점수는 3점입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! RCRI 점수에 따른 주요 심장 사건(MACE: 심근경색, 폐부종, 심정지, 심인성 사망) 위험률은 3점일 때 약 5.4%로, 중등도 위험군에 속합니다. Pathognomonic! 수술 전 심장 검사의 필요성은 RCRI 점수만으로 결정되지 않습니다. 가이드라인(ACC/AHA)에 따르면, RCRI ≥1점이면서 기능적 능력이 불량한(예: MET <4) 환자에서 비침습적 검사(운동 부하 검사 또는 약물 부하 심초음파)를 고려합니다. 이 환자는 "계단 2-3계단 오르면 호흡곤란"이라고 하므로, 기능적 능력이 제한되어 있습니다. 따라서 RCRI 3점 + 기능적 능력 불량으로 인해 운동 부하 검사 또는 심초음파가 필요한 상황입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):감별 포인트! ①번과 ⑤번은 RCRI 점수 계산을 잘못했거나(1점, 2점), 기능적 능력 평가를 무시하고 "추가 검사 불필요"라고 한 오답입니다. ②번은 RCRI 점수는 맞췄지만(3점), 검사 선택이 부적절합니다. 기능적 능력이 불량한 중등도 위험군에서는 바로 심초음파보다는 부하 검사(스트레스 테스트)가 허혈 평가에 더 우선합니다. ④번은 RCRI 점수를 5점으로 과대평가했고, 관상동맥 조영술은 비침습적 검사 후 고위험 소견이 나오거나 불안정한 증상이 있을 때 고려하는 검사로, 수술 전 선별 검사로는 적절하지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성, 대장암으로 복강 내 수술(우반결장절제술) 예정. 과거력: 5년 전 PCI, 인슐린 치료 당뇨, 신기능은 혈청 크레아티닌 1.9 mg/dL. 기능적 능력: 계단 2-3계단 오르면 호흡곤란 발생(MET <4로 추정).
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 1단계: RCRI 점수 계산 - 본 증례에서는 3점.
2. 2단계: 기능적 능력 평가 - MET (Metabolic Equivalent of Task)를 평가. "TV 시청, 식사, 걷기"만 가능하면 MET <4로 판단.
3. 3단계: 수술 전 검사 결정 - RCRI ≥1점 + MET <4 → 비침습적 부하 검사(운동 부하 심전도, 도부타민 스트레스 심초음파, 핵의학 심근 관류 스캔 등) 고려.
치료 계획 (Management Plan):
검사 결과에 따라 위험도를 재분류하고, 필요시 수술 전 최적화(예: 약물 조정, 관상동맥 중재술)를 시행할 수 있습니다. 그러나 긴급하지 않은 비심장 수술 전 예방적 관상동맥 중재술은 일반적으로 MACE 발생률을 낮추지 못한다는 점을 기억하세요.
주의사항 (Contraindications & Warning):
RCRI는 예측 도구일 뿐이며, 모든 환자에게 기계적으로 검사를 시행하라는 뜻이 아닙니다. 환자의 전반적인 상태, 수술의 긴급성, 검사의 위험과 이점을 종합적으로 판단해야 합니다. 또한, 혈청 크레아티닌 >2.0 mg/dL 기준은 절대적이므로, 1.9 mg/dL는 해당되지 않습니다.
레지던트 선배의 팁
"RCRI 문제는 '계산'과 '적용' 두 단계로 나눠 생각하세요. 먼저 6가지 항목을 빠르게 체크해서 점수를 내고(암기 필수!), 그 다음엔 '기능적 능력(MET)'을 확인하는 문구가 있는지 찾아보세요. MET가 좋은(≥4) 환자는 RCRI 점수가 있어도 검사 없이 수술할 수 있는 경우가 많아요. 이 문제는 '계단 오르면 호흡곤란'이라는 힌트로 MET가 나쁘다는 걸 알려주고 있죠!"