65세 남성이 심근경색으로 관상동맥 중재술을 받은 후 중환자실에 입원했다. 입원 6시간 후 혈압이 감소하고 호흡곤란이 발생했다. V/S: BP 82/58 mmHg, HR 118/min, RR 32/min. 신체검진은 아래와 같다. 심초음파는 아래와 같다. Swan-Ganz catheter는 아래와 같다. 이 환자의 쇼크 유형으로 가장 적절한 것은?

낮은 심박출량(CI 1.8), 높은 PCWP(26), 높은 SVR(1680)은 cardiogenic shock을 시사한다. 심근경색 후 발생했으며, 낮은 LVEF(28%), 폐부종(수포음), 목정맥 확장, S3 gallop은 좌심실 기능부전을 의미한다. Cardiogenic shock의 혈역학적 특징: (1) CI 18 mmHg, (3) SVR 증가(보상 기전), (4) 혼합정맥 산소포화도 감소. 감별: Hypovolemic shock(낮은 PCWP, 낮은 CVP), Distributive shock(낮은 SVR), Obstructive shock(심장압전/폐색전 - 높은 CVP but 낮은 PCWP)과 구별된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 심근경색(Myocardial Infarction) 후 중재술을 받았지만, 심근 손상이 심해 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)가 발생한 전형적인 증례입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자의 핵심 소견은 낮은 혈압(BP 82/58), 빈맥(HR 118), 빈호흡(RR 32)로 쇼크 상태입니다. 신체검진에서 Pathognomonic! 목정맥 확장, 폐부종(수포음), S3 갤럽, 하지 부종은 모두 좌심실 및 우심실 기능 부전을 시사합니다. 결정적으로 낮은 심박출량 지수(CI 1.8)와 높은 폐모세혈관쐐기압(PCWP 26)은 심장 펌프 기능의 실패를 직접적으로 증명하며, 이는 심인성 쇼크의 정의에 부합합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 심인성 쇼크는 심장의 펌프 기능이 급격히 저하되어 조직에 필요한 혈액을 공급하지 못하는 상태입니다. 급성 심근경색으로 인한 광범위한 심근 괴사가 주된 원인입니다. 혈역학적으로는 CI 감소, PCWP 증가, SVR 증가의 삼중주(Triad)를 보입니다. SVR이 증가하는 것은 저혈압에 대한 보상 기전(교감신경 항진)으로 말초 혈관이 수축하기 때문입니다. 이 환자의 수치(CI↓, PCWP↑, SVR↑)는 이 패턴과 정확히 일치합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! 다른 쇼크 유형과의 혈역학적 차이를 이해해야 합니다. ① 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock): 혈액량 부족으로 CI↓, PCWP↓, SVR↑. 이 환자는 PCWP가 높아 배제됩니다. ③ 분포성 쇼크(Distributive shock): 혈관 확장으로 SVR이 감소합니다(패혈증 쇼크 등). 이 환자는 SVR이 증가해 배제됩니다. ④ 폐쇄성 쇼크(Obstructive shock): 심장 압전(심장압전)이나 큰 폐색전(Pulmonary Embolism)에서 발생하며, CI↓, PCWP는 정상 또는 낮음, CVP(중심정맥압)는 상승합니다. 이 환자는 PCWP가 현저히 높아 배제됩니다. ⑤ 신경인성 쇼크(Neurogenic shock): 척수 손상 후 교감신경 긴장 소실로 발생하며, SVR↓, 서맥이 특징입니다. 임상 양상이 맞지 않습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 확인 및 지지: 기도, 호흡, 순환(ABC) 확보. 산소 공급, 필요시 기계 환기. 2. 약물 치료: 이노트로픽(Inotropic) 약물(도부타민, 밀리논)이 1차 선택. 혈압 유지를 위해 바소프레신(Vasopressor)(노르에피네프린) 병용 고려. 3. 기계적 지지: 약물 반응이 나쁘면 대동맥내 풍선 펌프(IABP) 또는 경피적 심장 보조 장치(Impella, ECMO) 고려. 4. 근본 원인 치료: 관상동맥 재관류(중재술)는 이미 시행됨. 합병증(급성 승모판 역류, 심실 중격 결손) 배제.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 65세 남성, 급성 심근경색 후 관상동맥 중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI) 상태. 입원 6시간 후 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥, 호흡곤란) 발생. 신체검진상 심부전 징후(목정맥 확장, 폐부종, S3, 부종) 뚜렷. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 증례처럼 Swan-Ganz 카테터(폐동맥 카테터) 수치는 심인성 쇼크의 확진에 매우 유용합니다. 심초음파는 심실 기능(LVEF 28%), 판막 역류(moderate MR), 심실 크기 평가에 필수적입니다. 치료 계획 (Management Plan): 초기 약물 요법으로 도부타민(Dobutamine) 2-20 mcg/kg/min 정주를 시작합니다. 혈압이 매우 낮으면 노르에피네프린(Norepinephrine) 0.01-0.3 mcg/kg/min을 추가합니다. 이노트로픽 약물에 반응이 없거나 악화되면, IABP 삽입을 신속히 고려해야 합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 심인성 쇼크에서 순수한 혈관수축제(예: 페닐에프린)만 단독 사용하는 것은 금기입니다. 후부하를 더 증가시켜 심장 일을 늘리고 심박출량을 더 떨어뜨릴 수 있습니다. 또한, 과도한 수액 공급은 이미 높은 PCWP로 인한 폐부종을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁: "심인성 쇼크 문제에서 Swan-Ganz 수치가 주어지면, CI와 PCWP를 먼저 찾아라! CI가 낮고(2.5 미만) PCWP가 높으면(>18) 거의 확실히 심인성 쇼크야. '심근경색 후'라는 문구만 보고 바로 정답 찍어도 되지만, 혈역학 수치를 읽을 줄 알아야 진짜 실력이야."