75세 여성 환자가 대퇴골 골절 수술 후 5% Dextrose in 0.45% NaCl를 IV fluid로 투여받던 중, 갑자기 경련을 호소하여 Na 115mEq/L가 측정되었다. 이 환자의 수액 선택이 저나트륨혈증을 악화시킨 병태생리학적 이유는? (난이도: 중)

D5 1/2NS는 등장성 NS(154mEq/L)보다 Na 농도가 낮다(77mEq/L). 따라서 ADH 항진 상태의 환자에게 투여 시 신장이 Na를 배설시키고 물을 재흡수하여 free water를 공급하는 효과를 내므로 저나트륨혈증을 악화시킨다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 수술 후 환자에서 발생한 저나트륨혈증(Hyponatremia)의 원인을 수액 선택과 연결지어 이해하는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 고령 여성 환자가 대퇴골 골절 수술 후 5% Dextrose in 0.45% NaCl (D5 1/2NS)를 정맥 주사 받다가 경련과 함께 심한 저나트륨혈증(Na 115 mEq/L)이 발생했습니다. 이는 전형적인 수술 후 저나트륨혈증(Postoperative hyponatremia)의 양상이며, 특히 SIADH(부적절한 항이뇨호르몬 분비 증후군)와 관련이 깊습니다. 수술 스트레스, 통증, 구토 등은 비삼투성 ADH 분비를 촉진하여 물 재흡수를 증가시킵니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 정답인 ③번의 이유는 투여된 수액이 등장성 Normal Saline보다 Na 농도가 낮아 free water를 공급했기 때문입니다.
- D5 1/2NS의 나트륨 농도는 약 77 mEq/L입니다. 이는 혈장 나트륨 농도(정상 135-145 mEq/L)보다 훨씬 낮고, 등장성 생리식염수(Normal Saline, Na 154 mEq/L)보다도 낮습니다.
- ADH 분비가 항진된(SIADH 상태) 환자에게 이 수액을 투여하면, 신장은 희석된 소변을 만들지 못하고 농축된 소변을 배설합니다. 결과적으로 투여된 수액 중의 물(free water)이 체내에 축적되면서 혈장 나트륨 농도를 더욱 희석시켜 저나트륨혈증을 악화시킵니다. D5(포도당)는 체내에서 빠르게 대사되어 순수한 물과 같아지는 효과를 냅니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ①번 "0.45% NaCl의 Cl 과부하"는 저나트륨혈증과 직접적인 관련이 없습니다. Cl 과부하는 대사성 알칼리증과 관련될 수 있지만, 이 경우의 핵심 기전은 나트륨 농도 자체가 낮은 것입니다.
감별 포인트! ②번 "Dextrose 성분이 ADH 분비를 촉진"은 부분적 진실을 포함하지만, 주된 기전이 아닙니다. Dextrose 자체가 ADH를 직접 촉진하기보다는, 수술 스트레스가 ADH 분비의 원인입니다. 문제는 수액 선택이 저나트륨혈을 "악화시킨" 이유를 묻고 있으므로, ADH 분비 촉진(원인)보다는 낮은 나트륨 농도의 수액 투여(악화 요인)가 더 직접적인 이유입니다.
④번과 ⑤번은 나트륨과 포도당의 이동에 대한 잘못된 이해에서 비롯된 오개념입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 75세 여성, 대퇴골 골절 수술 후 D5 1/2NS 정맥 주사 중, 갑자기 경련 발생. 혈청 Na 115 mEq/L.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저: 혈청 나트륨, 삼투질 농도(Serum Osmolality) 확인. 저나트륨혈증 확인.
2. 확진 및 감별: 소변 삼투질 농도(Urine Osmolality), 소변 나트륨(Urine Na) 측정. SIADH라면 소변 삼투질 농도가 비정상적으로 높게(>100 mOsm/kg, 보통 >혈장 삼투질 농도) 나오고, 소변 Na도 높게(>40 mEq/L) 나옵니다. 갑상선기능저하증, 부신기능부전 등을 배제합니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 응급 조치: 심한 증상(경련, 의식저하)이 동반된 중증 급성 저나트륨혈증입니다. 3% 고장성 식염수(Hypertonic saline)를 신중하게 투여하여 혈청 Na를 서서히 교정합니다. 목표는 첫 24시간 동안 4-6 mEq/L, 첫 48시간 동안 8-10 mEq/L 이하로 상승시키는 것입니다. 급속한 교정은 삼투성 탈수초 증후군(Osmotic demyelination syndrome)을 유발할 수 있어 위험합니다.
- 근본 원인 치료: 모든 유발 약물 중단, 수액 제한(Fluid restriction)이 1차 치료입니다. 필요 시 ADH 길항제(톨밥탄 등)를 고려할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- SIADH가 의심되는 환자에게는 저장성 수액(D5W, D5 1/2NS 등)을 투여해서는 안 됩니다. 수술 후 환자에게는 등장성 수액(Normal Saline, Lactated Ringer's)을 기본으로 사용하는 것이 안전합니다.
- 저나트륨혈증 교정 시, 혈청 Na 상승 속도를 반드시 모니터링해야 합니다.