71세 남성이 대장암으로 우측 반결장절제술을 받았다. 수술 중 실혈량은 800mL이었고, 수술 시간은 4시간 30분이었다. 수술 중 투여한 수액은 아래와 같다. 수술 직후 소변량이 15mL/hr로 감소했다. V/S: BP 105/68 mmHg, HR 98/min, CVP 7 mmHg. 추가 수액 요구량 계산에 포함되어야 할 손실량이 아닌 것은?

수술 중 수액 요구량은 (1) 금식으로 인한 기저 결핍, (2) 유지 수액(maintenance), (3) third space loss, (4) 불감 손실, (5) 출혈, (6) 기타 체액 손실(비위관 등)을 포함한다. 그러나 수술 중 소변량은 이미 배출된 것으로, 추가 보충이 필요한 '손실'이 아니라 수분 균형 평가의 'output'에 해당한다. Third space loss는 개복술에서 약 4-8mL/kg/hr로 추정되며, 이 환자는 불충분한 수액 보충(약 3.5L vs 필요량 약 5-6L)으로 핍뇨가 발생했을 가능성이 높다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 수술 후 핍뇨가 발생한 환자에서, 수액 요구량 계산의 원칙을 묻는 문제입니다. 핵심은 "손실량 계산 vs. 배출량 평가"의 차이를 이해하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 장시간(4.5시간)의 대장 수술 후 소변량이 15 mL/hr로 감소한 핍뇨 상태입니다. 혈압은 정상 범위이지만 맥박이 약간 빠르고, 중심정맥압(CVP)은 7 mmHg로 정상(5-10 mmHg) 범위 내이나 낮은 편입니다. 이는 상대적인 저혈량(Relative Hypovolemia) 상태를 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ③ 수술 중 소변량입니다. 수액 요구량 계산은 아직 보충되지 않았거나, 지속적으로 발생하여 앞으로 보충해야 할 체액 손실을 기준으로 합니다. 수술 중 이미 발생한 소변은 신체에서 배출된 'Output'에 해당하며, 이는 과거의 손실량입니다. 현재의 수액 상태를 평가하는 지표로 사용되지만, 미래의 수액 요구량을 계산할 때 '추가 보충해야 할 손실량'으로 다시 더하지는 않습니다. 만약 소변량을 손실량에 포함하면 이중 계산(double counting)이 되어 과도한 수액을 투여할 위험이 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! 다른 선택지들은 모두 수술 중 및 수술 후 추가로 보충해야 할 손실량에 포함됩니다.
① Third space loss: 개복술 시 장관의 부종, 장간막 삼출 등으로 인해 혈관 내 공간(제1공간)에서 제3공간으로 체액이 이동합니다. 이는 순환 혈액량을 감소시키므로 보충해야 합니다. (보통 4-8 mL/kg/hr)
② 불감 수분 손실(Insensible loss): 호흡과 피부를 통한 증발로 지속적으로 발생하는 수분 손실입니다. 수술 중에도 발생하므로 계산에 포함됩니다.
④ 수술 중 출혈량: 명백한 체액 손실로, 일반적으로 1:3 (crystalloid) 또는 1:1 (colloid) 비율로 보충합니다.
⑤ 비위관 배액량: 위장관에서 배출된 체액으로, 전해질을 포함하므로 정확한 측정 후 보충해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 71세 남성, 대장암으로 우측 반결장절제술 후 핍뇨(15 mL/hr). 수술 중 실혈 800mL, 수술 시간 4.5시간. 투여 수액: Crystalloid 3000mL + Colloid 500mL. Output: 소변 900mL + 비위관 200mL.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저: 활력 징후(V/S)와 CVP 모니터링을 지속합니다. 핍뇨의 가장 흔한 원인은 저혈량입니다. 2. 수액 반응성 평가(Fluid Challenge): CVP가 7mmHg로 낮은 편이므로, 250-500mL의 정상 생리식염수(Normal saline)를 빠르게 주입한 후 소변량, CVP, 혈압의 변화를 관찰합니다. 반응이 좋으면 추가 수액이 필요함을 의미합니다.

치료 계획 (Management Plan): - 수액 보충: 4.5시간 수술 동안의 누적 손실량을 재계산합니다. - Third space loss (예: 6mL/kg/hr * 70kg * 4.5h = 약 1890mL) - 불감 손실 (예: 1mL/kg/hr * 70kg * 4.5h = 약 315mL) - 출혈 800mL (crystalloid로 3배 보충 시 2400mL) - 비위관 손실 200mL - 총 필요 추정량: 약 4805mL + 유지 수액 - 환자는 현재 3500mL만 투여받았으므로, 부족한 수액을 보충하면 소변량이 호전될 가능성이 높습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 신장 기능이나 심기능이 나쁜 환자에서는 과도한 수액 보충이 폐부종을 유발할 수 있으므로 주의 깊게 모니터링해야 합니다. - 소변량은 수액 상태의 중요한 지표이지만, 감별 포인트! 신장 자체의 문제(급성 신손상)나 요로 폐쇄에 의한 핍뇨일 수도 있음을 염두에 둡니다.