5세 소아가 4일 전부터 좌측 무릎 통증 및 보행을 거부하는 증상으로 내원했다. 예방 접종 기록이 불완전하며, 특히 Hib(Haemophilus influenzae type b) 접종을 받지 않았다. V/S: 체온 38.7^{\\circ}C. 무릎은 부어 있고 운동 시 심한 통증이 있다. 관절액 천자 및 그람 염색 결과는 아래와 같다. 이 환자에게 가장 흔하게 고려해야 할 원인균은 무엇인가?
관절액 분석: 백혈구 수 60,000/\\mu L, 다형핵 백혈구 90%. 그람 염색: 작은 그람 음성 막대균 관찰됨.
1Staphylococcus aureus
2Neisseria gonorrhoeae
3Haemophilus influenzae type b✓ 정답
4Streptococcus pneumoniae
5Group A Streptococcus
해설
예방 접종을 받지 않은 소아에서 그람 음성 막대균이 관찰되고 감염관절염이 발생한 경우, Haemophilus influenzae type b(Hib)가 중요한 원인균으로 고려되어야 하며, 특히 소아에서는 Hib 백신 도입 전 흔한 원인균이었다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 화농성 관절염(Septic Arthritis)의 원인균을 연령과 예방 접종력에 따라 감별하는 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 5세 소아가 고열, 관절 부종, 심한 통증 및 기능 장애(보행 거부)를 보입니다. 관절액 분석에서 백혈구 수가 60,000/μL로 매우 높고(정상은 200/μL 미만), 다형핵 백혈구가 90%로 우세하여 화농성 관절염이 확실합니다. 그람 염색에서 작은 그람 음성 막대균이 관찰되었습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 연령별 화농성 관절염의 주요 원인균은 다릅니다. 감별 포인트! 신생아~2개월은 Group B Streptococcus, 3개월~5세는 Staphylococcus aureus와 Haemophilus influenzae type b(Hib)가 주요 원인입니다. 특히, Hib 백신을 접종하지 않은 5세 미만 소아에서 그람 음성 막대균이 관찰된다면, 가장 먼저 Hib를 의심해야 합니다. 백신 도입 이후 Hib 감염은 급격히 감소했지만, 미접종 소아에서는 여전히 중요한 원인균입니다. 따라서 정답은 Haemophilus influenzae type b입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- ① Staphylococcus aureus: 모든 연령대에서 화농성 관절염의 가장 흔한 원인균입니다. 그러나 그람 염색에서 그람 양성 구균으로 관찰됩니다. 이 환자에서는 그람 음성 막대균이 관찰되었으므로, S. aureus는 부합하지 않습니다.
- ② Neisseria gonorrhoeae: 성적으로 활동하는 청소년이나 젊은 성인에서 흔한 원인균입니다. 그람 음성 쌍구균(Diplococcus)으로 관찰됩니다. 5세 소아에서 성병 경로는 매우 드물며, 그람 염색 소견도 막대균이 아닌 구균이므로 오답입니다.
- ④ Streptococcus pneumoniae: 폐렴구균으로, 그람 양성 랜싯형 쌍구균입니다. 연령과 상관없이 발생할 수 있지만, 그람 염색 소견이 일치하지 않습니다.
- ⑤ Group A Streptococcus: A군 사슬알균으로, 그람 양성 구균입니다. 연쇄상으로 관찰되며, 그람 염색 소견이 일치하지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 5세, 미취학 아동. 주소(CC): 좌측 무릎 통증 및 보행 거부 4일. 과거력: Hib 백신 미접종. 신체검진: 발열(38.7°C), 좌측 무릎 부종, 압통 및 운동 범위 제한 심함.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 관절액 천자(Arthrocentesis) 및 분석(세포 수, 그람 염색, 배양). 이는 진단의 금표준입니다.
2. 확진 검사: 관절액 배양 및 혈액 배양. 항생제 시작 전에 채취하는 것이 중요합니다.
3. 영상 검사: 단순 X선(기저 골수염 배제), 초음파(관절 삼출액 확인), MRI(연부 조직 및 골수염 평가에 가장 민감).
치료 계획 (Management Plan):
1. 응급 처치: 관절 배액(세척)이 필수적입니다. 보존적 치료만으로는 충분하지 않습니다.
2. 항생제: 경험적 항생제는 나이와 그람 염색 결과에 따라 결정합니다. 이 경우, 그람 음성 막대균이므로 3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone 또는 Cefotaxime)을 정맥 주사로 시작합니다. 최종 배양 및 감수성 결과에 따라 조정합니다.
3. 지지 요법: 진통, 안정, 고정.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 진단이 지연되거나 치료가 불충분하면 관절 연골 파괴로 인한 영구적인 관절 기능 장애가 발생할 수 있습니다.
- 항생제는 반드시 배양 검체 채취 후 시작하세요.
- Hib 감염은 뇌수막염, 후두개염(Epiglottitis) 등 다른 침습성 질환을 동반할 수 있으므로 주의 깊게 평가해야 합니다.
화농성 관절염 (Septic Arthritis) — 관절강 내에 세균이 침입하여 발생하는 급성 감염증. 긴급한 배액과 항생제 치료가 필요하며, 치료 지연 시 관절 파괴를 초래할 수 있습니다.
Haemophilus influenzae type b — 그람 음성 간균. Hib 백신 도입 전 5세 미만 소아에서 뇌수막염, 후두개염, 폐렴, 관절염 등의 침습성 질환을 일으키는 주요 원인균이었습니다.
관절액 천자 — 화농성 관절염의 진단을 위한 필수 검사. 주사기로 관절액을 흡인하여 세포 수, 그람 염색, 배양, 결정 분석 등을 시행합니다.
3세대 세팔로스포린 (3rd Generation Cephalosporin) — Ceftriaxone, Cefotaxime 등. 그람 음성균에 대한 광범위한 항균력을 가지며, Hib를 포함한 소아 화농성 관절염의 경험적 치료제로 사용됩니다.
그람 염색 (Gram Stain) — 세균을 그람 양성(보라색)과 그람 음성(분홍색)으로 구분하는 초기 미생물학적 검사. 형태(구균/간균)와 배열도 관찰하여 원인균 추정과 항생제 선택에 중요한 정보를 제공합니다.