25세 남성이 교통사고로 개방성 골절 및 다발성 열상을 입고 응급실에 내원하였다. 상처는 광범위하게 오염되어… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제
25세 남성이 교통사고로 개방성 골절 및 다발성 열상을 입고 응급실에 내원하였다. 상처는 광범위하게 오염되어 있고 괴사 조직 포함. 예방접종력: 5년 전 군 입대 시 Td 접종. 의식 명료, 혈압 110/70 mmHg. 응급 수술 예정. 위 환자의 파상풍 예방을 위한 처치는?
1Td만 투여✓ 정답
2TIG만 투여
3Td + TIG
4예방 조치 불필요
5수술 후 평가
해설
광범위하게 오염된 상처이나 마지막 접종 < 5년이므로 Td만 투여한다. 추가 조치: (1) 철저한 상처 변연절제술(괴사 조직, 이물질 제거), (2) 상처 일차 봉합 지연, (3) 항생제(metronidazole 또는 penicillin), (4) 파상풍 고위험 상처(광범위 오염, 괴사, 천공, 흙 오염, 치료 지연 > 6시간)는 특별히 주의. 수술 전 Td를 먼저 투여하는 것이 이상적이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 광범위하게 오염된 개방성 골절(Open Fracture)과 다발성 열상을 가진 외상 환자입니다. 파상풍 예방을 위한 처치를 묻는 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 5년 전에 Td(파상풍-디프테리아 혼합백신) 접종력을 가지고 있습니다. 상처는 광범위 오염 및 괴사 조직을 포함한 파상풍 고위험 상처에 해당합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 파상풍 예방 처치는 파상풍 면역 글로불린(Tetanus Immune Globulin, TIG) 투여 여부를 결정하는 데 있습니다. TIG는 수동 면역(Passive Immunity)을 제공하여 즉시 중화항체를 공급하는 반면, Td는 능동 면역(Active Immunity)을 유도하여 장기적인 보호를 만듭니다. 가이드라인에 따르면, 마지막 파상풍 백신 접종 후 5년 이내인 경우, 고위험 상처라도 TIG는 필요하지 않고, Td(또는 Tdap) 부스터 접종만 시행합니다. 이 환자는 5년 전에 접종했으므로, 마지막 접종이 정확히 5년 경과했거나 5년 미만으로 간주되어 Td 단독 투여가 적절합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):감별 포인트! ③번 Td+TIG는 마지막 접종이 5년을 초과한 경우에 고위험 상처에서 시행하는 조치입니다. ②번 TIG만 투여하는 것은 능동 면역을 제공하지 않아 부적절합니다. ④번 예방 조치 불필요는 고위험 상처에서 절대적으로 금기입니다. ⑤번 수술 후 평가는 파상풍 예방은 가능한 한 빨리, 수술 전에 시행해야 합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 25세 남성, 교통사고로 인한 광범위 오염 개방성 골절 및 다발성 열상. 마지막 Td 접종 5년 전.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 파상풍 예방 처치는 별도의 검사 없이 환자의 접종력과 상처 특성에 기반해 결정됩니다. 가장 먼저 확인해야 할 것은 정확한 접종력입니다.
치료 계획 (Management Plan):
1. 파상풍 예방: Td 0.5mL 근육주사.
2. 상처 관리: 수술 시 철저한 변연절제술(Debridement) 및 세척. 고위험 상처이므로 일차 봉합을 지연시키는 것을 고려합니다.
3. 감염 예방: 광범위 오염 및 개방성 골절에 대해 정맥 내 항생제(예: 1세대 세팔로스포린 + 아미노글리코사이드 또는 단일 요법으로 cefazolin)를 수술 전에 시작합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): TIG와 Td(또는 Tdap)는 서로 다른 부위에 주사해야 합니다. TIG 투여가 필요한 경우, 반드시 Td와 함께 투여해야 하며, TIG 단독 투여는 금기입니다.
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