42세 남성이 파상풍으로 중환자실 치료 중이다. 빈번한 전신 강직성 경련으로 diazepam 정맥 투여 중이… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제
42세 남성이 파상풍으로 중환자실 치료 중이다. 빈번한 전신 강직성 경련으로 diazepam 정맥 투여 중이나 조절이 불충분하다. 경련 시 호흡 곤란, 저산소증 발생. 위 환자에게 다음으로 고려해야 할 처치는?
1Diazepam 용량 증량
2Phenytoin 추가
3기관 삽관 및 근이완제 투여✓ 정답
4Propofol 진정
5Magnesium sulfate
해설
중증 파상풍(빈번한 경련, 호흡 부전)은 기관 삽관, 기계 환기, 근이완제(vecuronium, rocuronium) 투여가 필요하다. 경련 조절 단계적 접근: (1) 1차: Benzodiazepine(diazepam, midazolam), (2) 2차: Magnesium sulfate, baclofen, propofol 추가, (3) 3차: 기관 삽관 + 근이완제 + 진정. 근이완제는 경련을 완전히 차단하여 호흡근 피로와 횡문근융해를 예방하나, 장기간 사용 시 근위축 주의.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 파상풍(Tetanus)으로 인한 빈번한 전신 강직성 경련이 Diazepam으로 조절되지 않고, 경련 시 호흡 곤란과 저산소증까지 발생한 중증, 생명을 위협하는 상태입니다. 이 단계에서 가장 시급한 처치는 Pathognomonic!기도 확보와 호흡 보조입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 파상풍 경련은 중추신경계의 억제성 신경전달물질(GABA, glycine) 차단으로 인한 강직성, 통증성 근육 수축입니다. 경련이 호흡근(횡격막, 늑간근)을 침범하면 호흡 부전(Respiratory failure)이 발생합니다. 1차 치료제인 Benzodiazepine으로 조절되지 않는 중증 경련은 감별 포인트!치료 목표가 '경련 조절'에서 '기도 보호 및 호흡 보조'로 전환되어야 합니다. 기관 삽관(Endotracheal intubation)과 근이완제(Neuromuscular blocking agent) 투여는 경련으로 인한 호흡근 마비와 저산소증을 즉시 해결하고, 기계 환기를 통해 안정적인 산소 공급을 보장하는 필수적인 생명 유지 조치입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① Diazepam 용량 증량: 이미 1차 약제로 조절이 "불충분"하다고 명시되었습니다. 용량을 무한정 늘릴 수 없으며, 과용은 호흡 억제를 심화시킬 위험이 있습니다.
② Phenytoin 추가: Phenytoin은 국소성/전신성 강직-간대성 경련의 1,2차 치료제이나, 파상풍의 강직성 경련에는 1차 선택이 아닙니다. 기저 기전이 다르며, 급성 호흡 부전 상황에서는 대처가 너무 느립니다.
④ Propofol 진정: Propofol은 진정 및 항경련 효과가 있어 파상풍 치료 알고리즘의 2차 선택지로 고려될 수 있습니다. 그러나 이 환자처럼 이미 호흡 곤란이 발생한 경우, Propofol 단독 투여는 호흡 억제를 더욱 악화시킬 수 있으며, 기도 확보 없이는 위험합니다.
⑤ Magnesium sulfate: 마그네슘은 근육 이완 및 신경근 차단 효과로 파상풍 치료에 유용한 2차 약제입니다. 하지만 작용이 느리고, 호흡근 마비 및 저혈압 등 부작용 위험이 있어, 이미 호흡 부전이 발생한 응급 상황에서는 기도 확보와 기계 환기 후 보조적으로 사용됩니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 42세 남성, 파상풍 진단 하 중환자실 치료 중. Diazepam 정맥 주사로 경련 조절 시도 중이지만 실패. 경련 발생 시 SpO2 저하 관찰. 진단적 접근: 이 단계에서 추가 검사보다는 임상 모니터링(호흡수, 산소포화도, 동맥혈 가스 분석)이 더 중요합니다. 호흡 부전의 객관적 지표(PaO2 50 mmHg)를 확인합니다. 치료 계획: 1. 신속 연속 유도 기관 삽관(Rapid Sequence Intubation, RSI)을 시행하여 기도를 확보합니다. 2. 기계 환기(Mechanical ventilation)를 시작합니다. 3. 비탈분극성 근이완제(예: Rocuronium, Vecuronium)를 지속 정맥 주입하여 경련을 완전히 차단하고 호흡근을 보호합니다. 4. 근이완제 사용 시 반드시 진정제(예: Midazolam, Propofol)를 병용하여 의식 없는 환자의 고통을 방지합니다. 주의사항: 근이완제 장기 사용 시 근위축 및 신경근 병증 위험이 있으므로, 가능한 한 최소 용량, 최단 기간 사용을 원칙으로 합니다. 또한, 파상풍의 근본 치료(상처 처리, 항독소 면역글로불린 투여, 항생제)는 계속되어야 합니다.
핵심 개념
파상풍 — Clostridium tetani 독소(tetanospasmin)에 의해 발생하는 급성 중추신경계 감염병. 독소가 말초 신경을 따라 역행하여 척수 및 뇌간의 억제성 신경세포(렌쇼 세포 등)를 차단함으로써 강직성 근육 수축을 유발한다.
강직성 경련 (Tonic Spasm) — 근육이 지속적으로 강하게 수축된 상태를 유지하는 경련. 파상풍의 특징적 소견으로, 특히 악관절에 발생하면 "아관긴급(Trismus)", 안면근에 발생하면 "흐느끼는 웃음(Risus sardonicus)"을 보인다.
신속 연속 유도 기관 삽관 (Rapid Sequence Intubation, RSI) — 위험성이 높은 기관 삽관 상황에서 구토 및 흡인 위험을 최소화하기 위해, 진정제와 근이완제를 빠르게 연속 투여한 후 기관 삽관을 시행하는 방법. 파상풍 환자의 기도 확보에 적합하다.
비탈분극성 근이완제 (Nondepolarizing Neuromuscular Blocker) — 신경근 접합부의 니코틴성 아세틸콜린 수용체에 경쟁적으로 결합하여 아세틸콜린의 작용을 차단하는 근이완제. Rocuronium, Vecuronium 등이 있으며, 파상풍 환자의 경련 차단과 기계 환기 보조에 사용된다.
Tetanus Immune Globulin — 파상풍 항독소 면역글로불린. 혈중 유리 독소를 중화시키는 데 사용되며, 파상풍 치료의 근본적인 요소 중 하나이다. 진단이 의심되면 가능한 한 빨리 투여해야 한다.
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