KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 파상풍(Tetanus)으로 인한 자율신경계 불안정(Autonomic dysfunction)을 보이고 있습니다. 핵심 기전은 파상풍 독소(Tetanospasmin)가 척수와 뇌간의 억제성 인터뉴런(inhibitory interneuron)을 차단하여 발생합니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 전신 근육 강직과 경련, 고열, 고혈압, 빈맥, 발한 등 명백한 자율신경계 과활동 증상을 보입니다. 이는 중증 파상풍의 전형적인 소견입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ④ 자율신경계 불규칙한 활성화입니다. 파상풍 독소는 척수와 뇌간의 억제성 시냅스(주로 GABA와 글라이신(Glycine) 매개)를 차단합니다. 이 억제 기능의 상실은 운동신경의 과흥분(근육 강직/경련)뿐만 아니라, 교감신경과 부교감신경을 모두 조절하는 자율신경 중추의 억제 기능도 마비시킵니다. 결과적으로 교감신경과 부교감신경이 불규칙하게, 통제 없이 활성화되어 고혈압과 저혈압, 빈맥과 서맥, 발한과 침분비 과다 등이 예측 불가능하게 교차하여 나타나는 것입니다. 이는 단순한 한쪽 신경계의 흥분이나 차단이 아닌, 조절 기능의 총체적 붕괴에 의한 현상입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- ① 교감신경 흥분: 증상 중 일부(고혈압, 빈맥, 발한)는 교감신경 흥분과 유사하지만, 저혈압이나 서맥이 동반될 수 있다는 점에서 설명이 불완전합니다. 기전이 단순 흥분이 아닙니다.
- ② 부교감신경 차단: 부교감신경 차단만으로는 빈맥은 설명할 수 있지만, 침분비 과다나 서맥, 혈압 변동을 설명할 수 없습니다.
- ③ 교감신경과 부교감신경 모두 차단: 모두 차단되었다면 자율신경 기능이 저하되어 저혈압, 서맥 등이 지속될 것이나, 환자는 오히려 과활동 증상을 보입니다. 이는 차단이 아닌 억제 기능 상실로 인한 과활동입니다.
- ⑤ 부신 기능 항진: 부신에서 카테콜아민(Catecholamine) 분비가 증가하는 것은 결과적인 현상일 뿐, 근본적인 기전은 중추 신경계의 억제 기능 상실입니다.
치료 계획 (Management Plan):
1. 기본 치료: 인간 파상풍 면역글로불린(TIG) 투여, 창상 관리, 적절한 항생제(메트로니다졸), 파상풍 톡소이드 접종.
2. 근육 강직/경련 조절: 벤조다이아제핀(Benzodiazepine, 예: 디아제팜), 필요시 신경근 차단제 및 기계적 환기.
3. 자율신경계 불안정 조절 (Key Point!): 이는 사망률을 높이는 주요 합병증입니다. β-차단제(예: 라베탈롤(Labetalol), 에스몰롤(Esmolol))를 신중하게 사용하여 혈압과 심박수를 조절합니다. 단, 비선택적 β-차단제(예: 프로프라놀롤)는 금기입니다. 왜냐하면 교감신경 활성화를 억제하는 반면, 통제되지 않는 부교감신경 활성화를 남겨두어 극단적인 서맥과 심정지를 유발할 수 있기 때문입니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 비선택적 β-차단제 사용은 절대 금지입니다. 또한, 혈압 변동이 심하므로 지속적인 모니터링이 필수적입니다.