52세 여성이 정원 가꾸기 중 상처를 입은 후 7일째 개구장애와 근육 경직을 주소로 응급실에 내원하였다. 체… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제

52세 여성이 정원 가꾸기 중 상처를 입은 후 7일째 개구장애와 근육 경직을 주소로 응급실에 내원하였다. 체온 38.5°C, 혈압 160/100 mmHg, 맥박 120회/분. 개구장애, risus sardonicus 관찰. 경미한 소음에도 전신 강직성 경련 발생. 혈액 검사는 아래와 같다. 위 환자의 파상풍 진단에서 가장 중요한 근거는?

혈액 검사: WBC 11,000/μL, CRP 5 mg/dL, 전해질 정상, CSF 검사 정상
해설
파상풍은 임상 진단이다. 배양 검사는 민감도가 낮아(30% 미만) 음성이어도 배제할 수 없다. 혈청 독소 검출은 실용적이지 않다. 진단 기준: (1) 개구장애, (2) 근육 경직/경련, (3) 오염된 상처 병력, (4) 불완전한 예방접종력. CSF는 정상이며(뇌수막염과 감별), 진단은 전적으로 임상 양상에 의존한다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 정원 가꾸기(흙 오염 가능성) 후 발생한 개구장애, risus sardonicus(일그러진 웃음 얼굴), 소음에 유발되는 전신 강직성 경련을 보여, 파상풍(Tetanus)이 매우 의심됩니다.

진단 (Diagnosis): 파상풍은 Pathognomonic! 특정 검사 소견이 없는 임상 진단(Clinical Diagnosis) 질환입니다. 전형적인 임상 증상(개구장애, 근육 경직/경련)과 노출 병력(오염된 상처)만으로도 진단이 가능하며, 치료는 즉시 시작해야 합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 파상풍균(Clostridium tetani)은 흙에 존재하는 혐기성 균으로, 상처를 통해 침입해 tetanospasmin 독소를 생산합니다. 이 독소는 말초 신경을 타고 역행하여 중추신경계의 억제성 신경전달물질(글리신, GABA) 방출을 차단해, 특징적인 근육 강직과 경련을 유발합니다. 그러나 이 독소는 혈중 농도가 매우 낮아 검출이 어렵고, 균 배양도 민감도가 30% 미만으로 낮습니다. 따라서, "가장 중요한 진단 근거"는 바로 임상 증상과 병력입니다. 치료를 지체시키지 않기 위해 검사 결과를 기다리지 않고 임상 소견으로 진단합니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 여성, 정원 가꾸기 중 상처 발생 7일 후 개구장애, 근육 경직으로 내원. 열(38.5°C), 빈맥(120회/분), 고혈압(160/100 mmHg) 동반. Risus sardonicus 및 소음 유발성 전신 강직성 경련 관찰.

진단적 접근: 1. 즉시 평가: 기도(Airway) 확보 가능성 평가 (후두 경련 위험). 호흡(Breathing) 상태 모니터링. 2. 임상 진단: 전형적인 증상(개구장애, 경직, 경련)과 오염 상처 병력을 근거로 파상풍 임상 진단을 내립니다. 3. 검사: 진단보다는 감별 및 중증도 평가를 위해 시행. 상처 배양(민감도 낮음), 전해질, CK(근육 손상) 등을 확인할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 특이 치료: 인간 파상풍 면역글로불린(Human Tetanus Immune Globulin, HTIG) 근육 주사로 중화항체 투여. 2. 상처 관리: 상처 부위 광범위 배농(Debridement) 및 세척. 3. 항생제: 메트로니다졸(Metronidazole) 정맥 주사 (1차 선택). 4. 경련 조절: 벤조디아제핀(Benzodiazepines, 예: 디아제팜) 정맥 주사로 근육 이완 및 경련 억제. 5. 지원 치료: 기계 환기(필요시), 자율신경 불안정성 관리, 활력 징후 모니터링. 6. 예방 접종: 급성기 후 파상풍-디프테리아-백일해(Tdap 또는 Td) 독소 접종 시행 (이 환자는 불완전한 접종력으로 추정).

주의사항: 치료 시작을 검사 결과를 기다리며 지체시켜서는 안 됩니다. 기도 폐쇄와 호흡 정지가 주요 사망 원인이므로, 호흡 보조 준비가 필수적입니다.

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