52세 여성이 정원 가꾸기 중 상처를 입은 후 7일째 개구장애와 근육 경직을 주소로 응급실에 내원하였다. 체온 38.5°C, 혈압 160/100 mmHg, 맥박 120회/분. 개구장애, risus sardonicus 관찰. 경미한 소음에도 전신 강직성 경련 발생. 혈액 검사는 아래와 같다. 위 환자의 파상풍 진단에서 가장 중요한 근거는?
혈액 검사: WBC 11,000/μL, CRP 5 mg/dL, 전해질 정상, CSF 검사 정상
1혈액 배양 양성
2상처 배양에서 Clostridium tetani 동정
3임상 증상과 병력✓ 정답
4혈청 tetanus toxin 검출
5뇌척수액 검사 이상
해설
파상풍은 임상 진단이다. 배양 검사는 민감도가 낮아(30% 미만) 음성이어도 배제할 수 없다. 혈청 독소 검출은 실용적이지 않다. 진단 기준: (1) 개구장애, (2) 근육 경직/경련, (3) 오염된 상처 병력, (4) 불완전한 예방접종력. CSF는 정상이며(뇌수막염과 감별), 진단은 전적으로 임상 양상에 의존한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 정원 가꾸기(흙 오염 가능성) 후 발생한 개구장애, risus sardonicus(일그러진 웃음 얼굴), 소음에 유발되는 전신 강직성 경련을 보여, 파상풍(Tetanus)이 매우 의심됩니다.
진단 (Diagnosis): 파상풍은 Pathognomonic! 특정 검사 소견이 없는 임상 진단(Clinical Diagnosis) 질환입니다. 전형적인 임상 증상(개구장애, 근육 경직/경련)과 노출 병력(오염된 상처)만으로도 진단이 가능하며, 치료는 즉시 시작해야 합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 파상풍균(Clostridium tetani)은 흙에 존재하는 혐기성 균으로, 상처를 통해 침입해 tetanospasmin 독소를 생산합니다. 이 독소는 말초 신경을 타고 역행하여 중추신경계의 억제성 신경전달물질(글리신, GABA) 방출을 차단해, 특징적인 근육 강직과 경련을 유발합니다. 그러나 이 독소는 혈중 농도가 매우 낮아 검출이 어렵고, 균 배양도 민감도가 30% 미만으로 낮습니다. 따라서, "가장 중요한 진단 근거"는 바로 임상 증상과 병력입니다. 치료를 지체시키지 않기 위해 검사 결과를 기다리지 않고 임상 소견으로 진단합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 52세 여성, 정원 가꾸기 중 상처 발생 7일 후 개구장애, 근육 경직으로 내원. 열(38.5°C), 빈맥(120회/분), 고혈압(160/100 mmHg) 동반. Risus sardonicus 및 소음 유발성 전신 강직성 경련 관찰.
진단적 접근:
1. 즉시 평가: 기도(Airway) 확보 가능성 평가 (후두 경련 위험). 호흡(Breathing) 상태 모니터링.
2. 임상 진단: 전형적인 증상(개구장애, 경직, 경련)과 오염 상처 병력을 근거로 파상풍 임상 진단을 내립니다.
3. 검사: 진단보다는 감별 및 중증도 평가를 위해 시행. 상처 배양(민감도 낮음), 전해질, CK(근육 손상) 등을 확인할 수 있습니다.
치료 계획 (Management Plan):
1. 특이 치료:인간 파상풍 면역글로불린(Human Tetanus Immune Globulin, HTIG) 근육 주사로 중화항체 투여.
2. 상처 관리: 상처 부위 광범위 배농(Debridement) 및 세척.
3. 항생제:메트로니다졸(Metronidazole) 정맥 주사 (1차 선택).
4. 경련 조절: 벤조디아제핀(Benzodiazepines, 예: 디아제팜) 정맥 주사로 근육 이완 및 경련 억제.
5. 지원 치료: 기계 환기(필요시), 자율신경 불안정성 관리, 활력 징후 모니터링.
6. 예방 접종: 급성기 후 파상풍-디프테리아-백일해(Tdap 또는 Td) 독소 접종 시행 (이 환자는 불완전한 접종력으로 추정).
주의사항: 치료 시작을 검사 결과를 기다리며 지체시켜서는 안 됩니다. 기도 폐쇄와 호흡 정지가 주요 사망 원인이므로, 호흡 보조 준비가 필수적입니다.