요로돌

32세 남성이 우측 요관 결석 7mm로 URS 시행 후 1일째 심한 옆구리 통증과 발열이 발생하였다. 체온 38.5°C, 혈압 100/65 mmHg. 수술 후 확인한 복부 X-선은 아래와 같다. 위 환자의 합병증은?

복부 X-선: 신장 주위 공기 음영(perinephric air)

1 요관 천공 ✓ 정답
2 신주위 농양
3 기종성 신우신염
4 정상 소견
5 요관 협착

해설

URS 후 발열, 통증, 신주위 공기 음영은 요관 천공을 시사한다. 대부분 작은 천공은 요관 스텐트 삽입과 항생제로 보존적 치료되나, 큰 천공이나 요관 박리는 수술적 치료가 필요하다.

같은 주제 다음 문제45세 남자가 갑작스러운 오른쪽 옆구리 통증(Flank pain)과 육안적 혈뇨를 주소로 응급실에 내원하였다. 통증은 심하여 진통제 투여 후에도 호전이 미미하였다…이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 신장 / 감염 ]19,000원

KMLE 핵심 해설 이 환자는 요관결석 치료를 위해 요관경 검사(URS)를 시행한 후, 발열과 저혈압, 심한 옆구리 통증을 보입니다. 핵심 소견은 복부 X-선에서 확인된 Pathognomonic! 신장 주위 공기 음영(perinephric air)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): URS 후 발생한 발열, 통증, 저혈압은 감염성 합병증을 강력히 시사합니다. 특히, 38.5°C의 고열과 100/65 mmHg의 혈압은 패혈증(sepsis)의 가능성을 높입니다. 복부 X-선의 신주위 공기 음영은 감별 포인트! 기종성 신우신염(Emphysematous pyelonephritis)과 요관 천공(Ureteral perforation)을 모두 고려하게 합니다. 그러나, URS 직후에 발생했다는 시간적 인과관계가 가장 중요한 단서입니다. URS 중 기구에 의한 요관 벽의 직접적 손상이 가장 흔한 원인이며, 이로 인해 요관이 천공되고 요액과 공기가 후복막강(retroperitoneum)으로 새어나가 신장 주위에 공기가 차게 됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① 요관 천공입니다. URS는 경요도적(transurethral)으로 시행되는 술기로, 결석 제거 과정에서 요관 벽에 손상을 줄 수 있습니다. 천공이 발생하면 요관 내의 감염된 소변(종종 결석과 관련된 감염)이 후복막강으로 유출되어 후복막강 농양(retroperitoneal abscess) 또는 신주위 농양(perinephric abscess)을 유발할 수 있습니다. 이는 환자가 보이는 발열, 통증, 패혈증 증상의 직접적인 원인입니다. 복부 X-선의 공기 음영은 천공된 부위를 통해 유출된 공기(수술 중 사용된 기구나 체내 가스)가 축적된 모습입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ②번 신주위 농양: 이는 요관 천공의 결과일 수 있습니다. 그러나 문제는 "합병증"의 직접적인 원인을 묻고 있으며, URS 후 즉시 나타나는 급성 증상의 근본 원인은 요관 벽 손상(천공)입니다. 농양은 그 후에 형성되는 이차적 변화입니다.
- ③번 기종성 신우신염: 당뇨 환자에서 흔히 발생하는, 신실질 내 가스 형성을 동반한 심각한 신감염입니다. X-선 소견은 유사할 수 있으나, URS라는 명백한 유발 인자 없이 자발적으로 발생하는 질환이라는 점에서 이 증례의 주요 원인으로 보기 어렵습니다. 이 경우는 URS로 인한 2차 감염의 합병증으로 분류됩니다.
- ④번 정상 소견: 고열, 저혈압, 통증과 명백한 X-선 이상 소견이 있으므로 틀린 답입니다.
- ⑤번 요관 협착: URS의 장기적 합병증으로는 가능하나, 급성기 증상(발열, 패혈증)과 X-선의 공기 음영을 설명하지 못합니다. 협착은 폐색으로 인한 수신증(hydronephrosis)과 통증을 유발할 수는 있으나, 공기 축적과는 무관합니다.

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