62세 남성이 3일 전부터 발생한 우측 옆구리 통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 통증은 간헐적으로 심해지며 서혜부로 방사된다고 한다. 활력징후는 혈압 145/90 mmHg, 맥박 98회/분, 체온 37.2°C이다. 소변검사는 아래와 같다. 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 치료는?
소변검사: 혈뇨 3+. 복부 CT: 우측 요관에 5mm 크기의 결석, 경도의 수신증
1수분 공급 및 통증 조절✓ 정답
2체외충격파쇄석술
3경피적 신루설치술
4요관경하 결석제거술
5개복 수술
해설
5mm 크기의 요관 결석은 자연 배출 가능성이 높으므로 보존적 치료(수분 공급, 통증 조절, 경과 관찰)가 우선이다.
Case Analysis
62세 남성의 주된 증상은 우측 옆구리 통증으로, 간헐적 악화와 서혜부 방사통을 보입니다. 이는 전형적인 신장 산통(Renal Colic)의 양상입니다. 활력징후는 통증에 의한 경미한 빈맥과 혈압 상승을 보이나, 발열은 없어 급성 감염의 증거는 없습니다. 소변검사에서 혈뇨 3+는 요로결석(Urolithiasis)을 강력히 시사하는 소견입니다. 복부 CT에서 확인된 우측 요관의 5mm 크기 결석과 경도의 수신증(Hydronephrosis)은 진단을 확정합니다. Campbell-Walsh Urology 등의 교과서에 따르면, 크기가 10mm 미만인 요관 결석은 자연 배출 가능성이 높아 일차적으로 보존적 치료를 시도합니다.
Prof's Note
요관 결석의 치료는 크기와 위치가 가장 중요합니다. 일반적으로 하부 요관의 결석일수록 자연 배출률이 높습니다. 5mm는 자연 배출이 매우 유망한 크기로, 무리한 시술은 오히려 합병증을 초래할 수 있습니다. 단, 보존적 치료 중에도 통증 조절 실패, 지속적인 구토, 패혈증 징후, 또는 급성 신손상(AKI) 위험이 발생하면 적극적 개입이 필요합니다.
Management
1. 치료 및 관리: 이 환자의 일차 치료는 보존적 치료(Medical Expulsive Therapy, MET)입니다. 충분한 수분 공급을 통해 소변량을 유지하고, 통증 조절을 위해 NSAIDs(예: 케토롤락) 또는 오피오이드를 사용합니다. 알파-차단제(예: 탐술로신)를 병용하면 요관 이완을 촉진하여 결석 배출률을 높이고 통증 발작 횟수를 줄일 수 있습니다. 환자 교육으로는 통증 관리, 수분 섭취의 중요성, 결석을 걸러내어 분석할 것을 지시합니다.
2. 치명적 실수 방지:
Critical Warning
결석이 작다고 방심하면 안 됩니다. 보존적 치료 중에는 반드시 경과 관찰이 동반되어야 합니다. 결석이 배출되지 않고 수신증이 진행하거나, 발열과 백혈구뇨가 동반되어 패석증(Obstructive Pyelonephritis)이 의심될 경우, 이는 응급 상황으로 경피적 신루술(PCN)이나 요관 스텐트 삽입을 통한 긴급 감압이 필수적입니다.
신장 산통 (Renal Colic) — 요관이 결석 등으로 폐색되면서 발생하는 극심한 간헐적 복통으로, 옆구리에서 시작하여 서혜부나 고환/음순으로 방사됩니다. 환자가 몸을 비비꼬며 안절부절 못하는 것이 특징입니다.
수신증 — 요로 폐색으로 인해 신우와 신배가 소변으로 팽창된 상태입니다. 초음파나 CT로 진단할 수 있으며, 정도와 지속 시간에 따라 신기능 손상을 초래할 수 있습니다.
체외충격파쇄석술 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) — 신체 외부에서 발생시킨 충격파를 결석에 집중시켜 결석을 분쇄하는 비침습적 치료법입니다. 경도~중등도의 경결석에 적용하며, 혈뇨, 통증, "steinstrasse(결석 길)" 등의 합병증이 있을 수 있습니다.
경피적 신루설치술 (Percutaneous Nephrostomy, PCN) — 초음파 유도 하에 피부를 통해 신배에 카테터를 삽입하여 소변을 외부로 배액하는 시술입니다. 감염이 동반된 급성 요로 폐색에서 신장을 보호하고 패혈증을 조절하기 위한 응급 감압 수단으로 중요합니다.
요관경하 결석제거술 (Ureteroscopic Stone Removal, URS) — 요관경을 요도를 통해 요관까지 삽입하여 결석을 직접 시야 하에 제거하는 내시경 수술입니다. 특히 하부 요관 결석에서 높은 성공률을 보이며, 레이저를 이용한 결석 분쇄 후 제거가 일반적입니다.