55세 남성이 간경변증과 복수로 입원 중 점진적인 신기능 악화가 발생하였다. 감염 증거 없으며, 이뇨제 중단하였으나 신기능 악화 지속. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 85회/분. 혈액 검사: Cr 3.5 mg/dL (1주 전 1.8 mg/dL, 2주 전 1.2 mg/dL), BUN 52 mg/dL, Na 125 mEq/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?
소변 검사: 소변 Na 8 mEq/L, FENa 0.2%, 소변량 400 mL/day, 소변 침사 정상
1간신 증후군 1형✓ 정답
2간신 증후군 2형
3신전성 급성 신손상
4급성 세뇨관 괴사
5복부 구획 증후군
해설
진행된 간경변 환자에서 감염이나 촉발인자 없이 2주 내 Cr이 2배 이상 증가(≥ 2.5 mg/dL), 소변 Na < 10, FENa < 1%는 간신 증후군 1형(HRS-AKI)을 진단한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 진행된 간경변증(Liver Cirrhosis)과 복수를 가진 상태에서, 감염이나 이뇨제와 같은 명백한 원인 없이 신기능이 급격히 악화된 경우입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 핵심 소견은 혈청 크레아티닌(Cr)이 2주 전 1.2 mg/dL에서 현재 3.5 mg/dL로 2배 이상 상승한 점입니다. 소변 검사에서 소변 Na 8 mEq/L, FENa 0.2%로 매우 낮아 신전성(Prerenal) 패턴을 보입니다. 이 모든 소견은 간신 증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS)을 강력히 시사합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 감별 포인트! 간신 증후군은 크게 두 가지 유형으로 나뉩니다. 간신 증후군 1형(HRS-AKI)은 급속한 신기능 악화가 특징이며, 진단 기준은 2주 이내에 혈청 Cr이 기저치의 2배 이상으로 상승(≥ 2.5 mg/dL)하고, 소변 Na < 10 mEq/L, FENa < 1%입니다. 이 환자는 Cr이 1.2에서 3.5 mg/dL로 2주 내 2배 이상 상승했고, 소변 Na와 FENa가 매우 낮아 정확히 1형에 해당합니다. 반면, 간신 증후군 2형(HRS-NAKI)은 서서히 진행되는 안정적인 신기능 장애(보통 Cr 1.5-2.5 mg/dL 수준)와 난치성 복수가 주된 특징입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 다른 선택지들은 이 환자의 임상 양상과 맞지 않습니다. 신전성 급성 신손상(Prerenal AKI)은 패턴은 유사하지만, 간경변과 복수 없이 탈수나 출혈 등 다른 원인으로 발생합니다. 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)는 FENa가 보통 >2%로 높고, 소변 침사에서 과립관형(granular casts)이나 상피세포관형(epithelial casts)이 관찰됩니다. 복부 구획 증후군(Abdominal Compartment Syndrome)은 복강 내 압력이 극도로 높아져 발생하며, 이 환자에게서 그런 소견은 제시되지 않았습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성, 간경변증 및 복수 병력. 입원 중 서서히 신기능 악화 발생. 활력 징후: 저혈압(95/60 mmHg). 혈청 Cr 급격한 상승, 저나트륨혈, 소변 Na 및 FENa 매우 낮음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1) 간신 증후군은 배제 진단입니다. 먼저 감염(자발성 세균성 복막염), 위장관 출혈, 이뇨제 과용, 신독성 약물 등 다른 모든 원인을 철저히 배제해야 합니다. 2) 소변 검사와 혈청 전해질 검사로 신전성 패턴을 확인합니다. 3) 복부 초음파로 신장 구조와 혈류를 평가합니다.
치료 계획 (Management Plan): 1차 치료는 테르립레신(Terlipressin) + 알부민 정맥 주입입니다. 테르립레신은 내장 혈관을 수축시켜 유효 순환 혈액량을 증가시키는 것이 목표입니다. 반응이 없다면 TIPS(경정맥 간내 문맥체계 단락술)를 고려합니다. 궁극적인 치료는 간이식(Liver Transplantation)입니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 테르립레신 사용 시 심장 허혈 증상이 나타날 수 있으므로 주의가 필요합니다. 이뇨제는 금기이며, 대량 복수 천자는 알부민 보충 없이 시행하면 혈역학을 더욱 악화시킬 수 있습니다.