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예전에는 급성신부전이라 불렀으나 지금은 급성콩팥손상(AKI)이라는 이름을 쓴다.
단순한 기능 상실보다 조금 더 넓은 개념을 담기 위해 바뀐 것이다.
진단 기준은 세 가지 가운데 하나를 만족하는 것이다.
48시간 안에 혈청 크레아티닌이 데시리터당 0.3밀리그램 이상 오른 경우다.
1주일 안에 혈청 크레아티닌이 기저치의 50퍼센트 이상 오른 경우다.
6시간 넘게 소변량이 시간당 체중 킬로그램당 0.5밀리리터 미만으로 유지되는 경우다.
질소 노폐물이 몸에 쌓이고 세포외액과 전해질의 균형이 무너지는 임상 증후군이다.
원인이 해결되면 콩팥 기능이 정상으로 돌아온다는 것이 이 질환의 성격이다.
그래서 급성콩팥손상으로 진단하면 원인 감별이 반드시 뒤따라야 한다.
핍뇨는 하루 소변량이 400밀리리터 미만인 상태를 말한다.
급성콩팥손상에서 자주 나타나지만 반드시 생기는 것은 아니며 절반 이하에서 나타난다.
실제로는 기저 크레아티닌을 모르는 경우가 많아 만성콩팥병과 구별하기 어렵다.
이때는 콩팥 초음파로 콩팥 크기를 확인한다.
크기가 정상이면 일반적인 기저치를 참고할 수 있고, 작아져 있으면 만성콩팥병이 이미 있다고 본다.
다만 당뇨병, 아밀로이드증, 상염색체우성 다낭콩팥병에서는 콩팥 크기가 정상보다 크게 나온다.
📌 실전 체크 포인트!
콩팥으로 가는 혈류가 부족해서 생기는 것이 신전성이다.
저혈량이 대표적이며 출혈, 화상, 탈수, 구토와 설사, 이뇨제와 삼투성 이뇨가 여기에 속한다.
췌장염, 복막염, 저알부민혈증처럼 혈관 밖으로 체액이 갇히는 상황도 같은 결과를 만든다.
심박출량이 떨어지는 심근경색, 판막질환, 부정맥, 심낭압전도 원인이다.
패혈증이나 마취, 아나필락시스처럼 전신 혈관이 확장되어도 콩팥 관류가 떨어진다.
고칼슘혈증, 에피네프린, 사이클로스포린은 콩팥 혈관을 수축시킨다.
간신증후군도 신전성에 속한다.
사이클로옥시게나제 억제제와 전환효소 억제제는 콩팥의 자가조절을 망가뜨려 관류를 떨어뜨린다.
콩팥 자체가 손상된 것이 내인성이며 손상 부위에 따라 다시 나뉜다.
콩팥혈관이 막히는 경우로 죽상판·혈전·색전에 의한 콩팥동맥 폐색과 콩팥정맥 혈전이 있다.
사구체와 미세혈관 질환으로는 사구체 질환, 혈관염, 용혈요독증후군, 혈전혈소판감소자색반병, 파종혈관내응고, 전신홍반루푸스가 있다.
급성세뇨관괴사는 신전성 원인이 지속되어 허혈이 이어질 때 생긴다.
약제로는 조영제, 사이클로스포린, 항생제, 시스플라틴 같은 항암제가 원인이 된다.
횡문근융해, 용혈, 다발골수종도 급성세뇨관괴사를 일으킨다.
급성사이질콩팥염은 항생제, 진통소염제, 이뇨제에 대한 알레르기 반응으로 생기며 감염과 림프종, 백혈병도 원인이다.
요산, 옥살산, 아시클로버, 메토트렉세이트는 세뇨관 안에 침착해 막는다.
소변이 나가는 길이 막힌 것이 신후성이다.
전립샘비대와 전립샘암, 자궁경부암, 후복막질환이 양쪽 요로를 막는다.
신경인성 방광은 구조가 아니라 기능이 막힌 경우다.
양쪽 콩팥돌, 유두괴사, 혈괴는 내강을 직접 막는다.
한쪽 콩팥만 남아 있어도 질소 노폐물은 처리할 수 있다.
그래서 요도구부터 방광목까지가 완전히 막히거나 양쪽 요관이 함께 막혀야 신후성이 되며, 전체의 5퍼센트 미만이다.
📌 실전 체크 포인트!
다른 질환과 마찬가지로 병력과 신체검진에서 어느 분류인지 감을 잡는 경우가 많다.
혈액량이 부족할 만한 상황이면 신전성, 요로가 막힐 만한 상황이면 신후성이다.
그런 것이 없거나 사구체 질환 또는 약물 손상이 의심되면 내인성이다.
의심한 뒤 확인할 것이 검사 소견이며 나트륨분획배설률(FENa)과 요소질소·크레아티닌 비로 대부분 갈린다.
나트륨분획배설률은 소변과 혈장의 나트륨 비를 소변과 혈장의 크레아티닌 비로 나눈 뒤 100을 곱해 구한다.
신전성에서는 콩팥이 혈액량 부족을 감지해 물과 염화나트륨을 최대한 붙잡는다.
그래서 나트륨이 적고 농축된 소변이 나온다.
내인성에서는 콩팥 자체가 망가져 소변으로 무엇이든 새어 나간다.
| 지표 | 신전성 | 급성세뇨관괴사 |
|---|---|---|
| 나트륨분획배설률 | 1퍼센트 미만 | 2퍼센트 이상 |
| 요 나트륨 | 20 미만 | 40 초과 |
| 요 삼투질농도 | 500 초과 | 300 내외 |
| 요소질소·크레아티닌 비 | 20 초과 | 10~15 미만 |
| 요 비중 | 1.018 초과 | 1.010 내외 |
| 요침사 | 정상 또는 초자원주 | 진흙빛 갈색 과립원주 |
나트륨분획배설률이 가장 민감한 지표다.
사구체신염과 혈관질환은 초기에 나트륨분획배설률이 1퍼센트 미만으로 신전성과 비슷하게 나온다는 점에 주의한다.
신후성을 배제할 때는 콩팥 초음파를 보거나 먼저 폴리 도뇨관을 넣어 본다.
📌 실전 체크 포인트!
신전성은 수액요법이 답이다.
심한 출혈에 의한 저혈량이면 농축적혈구를 주고, 경증에서 중등도 출혈이나 혈장 소실이면 등장성 식염수를 준다.
전해질과 산-염기 상태를 함께 감시한다.
내인성에서는 심방나트륨이뇨펩티드, 칼슘통로차단제, 도파민 같은 약이 연구되었으나 사람에서 효과가 증명되지 않았다.
혈관염이나 사구체신염이 원인이면 글루코코르티코이드, 알킬화제, 혈장교환 같은 면역억제치료를 한다.
신후성은 요정체가 오래가면 영구 손상이 남으므로 먼저 증상을 덜어 준 뒤 막힌 부위를 찾아 해결한다.
방광목 아래에서 막혔으면 요도나 치골상부로 방광에 도뇨관을 넣는다.
방광목 위에서 막혔으면 경피적 콩팥창냄술이나 요관스텐트를 쓴다.
설명되지 않는 신부전을 만나면 먼저 방광에 카테터를 넣어 본다.
소변이 쏟아지면 방광목 아래가 막혀 있던 것이다.
소변이 나오지 않으면 콩팥 초음파를 시행한다.
수신증이 있으면 방광목 위가 막힌 것이므로 순행성 또는 역행성 요로조영으로 폐쇄 원인을 찾는다.
수신증이 없고 임상적으로도 의심되지 않으면 더 이상의 처치는 필요 없다.
염분은 하루 1에서 2그램, 수분은 대개 하루 1리터 미만으로 제한한다.
유지 수액은 24시간 소변량에 500밀리리터를 더한 정도로 잡는다.
이뇨제는 대개 고리이뇨제를 쓰는데, 급성콩팥손상에서 이뇨제를 쓰는 유일한 상황이 용적 과부하다.
대사성 산증에는 산도가 7.20 미만이고 혈청 중탄산염이 리터당 15밀리몰 미만일 때 중탄산나트륨을 준다.
심한 산증이 아니면 중탄산염을 잘 쓰지 않는다는 원칙이 중요하다.
고칼륨혈증과 나트륨 이상의 처치는 앞 편에서 다룬 방법과 다르지 않다.
📌 실전 체크 포인트!
크레아티닌이 올랐다는 사실만으로 곧바로 콩팥 자체의 손상이라 단정하는 선지는 틀린다.
신전성인지 확인하지 않고 이뇨제를 주는 선택도 방향이 반대다.
신전성에서는 오히려 수액을 채워야 하기 때문이다.
전환효소 억제제나 진통소염제를 쓰던 환자에게 탈수가 겹쳤다면 약을 먼저 끊는 것이 답이 된다.
소변이 전혀 나오지 않는데 초음파를 건너뛰고 투석부터 고르는 선지도 순서가 어긋난다.
폐색은 풀어 주면 회복되므로 배제가 먼저다.
횡문근융해가 의심되면 크레아틴키나아제와 잠혈 반응을 함께 확인한다.
잠혈은 양성인데 적혈구가 보이지 않는 조합이 그 단서다.
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