70세 남성이 4일 전부터 발생한 하지 부종과 핍뇨를 주소로 내원하였다. 고혈압으로 20년간 치료 중이며, 최근 NSAID를 복용하였다고 한다. 활력징후는 혈압 165/100 mmHg, 맥박 85회/분이다. 검사 소견: 혈청 creatinine 3.8 mg/dL(1개월 전 1.8 mg/dL), BUN 58 mg/dL, 소변 Na+ 18 mEq/L, FENa 0.8%, 소변 삼투질농도 485 mOsm/kg. 신장 초음파에서 양측 신장 크기 감소(9 cm)와 피질 에코 증가가 관찰된다. 위 환자의 진단은?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• FENa — FENa(Fractional Excretion of Sodium, 나트륨 분획 배설률)은 신전성 AKI와 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 감별하는 데 유용한 지표입니다. FENa < 1%는 신전성 AKI를, FENa > 2%는 ATN을 시사합니다. 이 환자의 0.8%는 신전성 기전을 강력히 지지합니다.
• CKD — 만성 콩팥질환(Chronic Kidney Disease, CKD)은 3개월 이상 지속되는 신장 구조 또는 기능의 이상으로 정의됩니다. 신장 초음파에서 양측 신장 크기 감소는 CKD의 대표적인 구조적 이상 소견입니다.
• NSAID — NSAID(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, 비스테로이드성 항염증제)는 신장의 혈관 확장성 프로스타글란딘 합성을 억제하여, 특히 탈수, 심부전, 간경화, CKD가 있는 환자에서 신전성 AKI를 유발할 수 있는 대표적인 약물입니다.
• 신전성 급성 콩팥손상 — 신전성 급성 콩팥손상(Prerenal Acute Kidney Injury)은 신장으로의 유효 혈류 감소가 원인입니다. 신장은 체액을 보존하기 위해 낮은 FENa, 높은 소변 삼투질농도, 낮은 소변 Na+ 농도를 보이는 것이 특징이며, 원인이 제거되면 신기능이 회복될 가능성이 높습니다.
• Acute-on-Chronic Kidney Disease — Acute-on-Chronic Kidney Disease는 기저 만성 콩팥질환(CKD)이 있는 환자에 급성 콩팥손상(AKI)이 중첩된 상태를 의미합니다. 기저 신기능보다 혈청 creatinine이 급격히 상승하며, AKI의 원인(신전성, 신성, 신후성)에 따른 평가와 치료가 필요합니다.