58세 여성이 3일 전부터 발생한 소변량 감소를 주소로 내원하였다. 5일 전 복부 대동맥류 수술을 받았으며,… | 마이메르시 MyMerci
신장
문제
58세 여성이 3일 전부터 발생한 소변량 감소를 주소로 내원하였다. 5일 전 복부 대동맥류 수술을 받았으며, 수술 중 저혈압이 지속되었다고 한다. 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 88회/분이다. 검사 소견: 혈청 creatinine 4.2 mg/dL(수술 전 1.0 mg/dL), BUN 65 mg/dL, 소변 Na+ 52 mEq/L, FENa 2.8%, 소변 삼투질농도 290 mOsm/kg. 소변검사에서 상피세포 원주와 갈색 과립성 원주가 관찰된다. 위 환자의 진단은?
1급성 세뇨관 괴사✓ 정답
2신전성 급성 콩팥손상
3급성 간질성 신염
4신후성 급성 콩팥손상
5급성 사구체신염
해설
수술 중 저혈압 병력, 높은 FENa(>2%), 높은 소변 Na+, 상피세포 원주와 갈색 과립성 원주는 허혈성 급성 세뇨관 괴사를 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
환자는 복부 대동맥류 수술 후 발생한 급성 콩팥손상(AKI)입니다. 핵심 단서는 수술 중 지속된 저혈압 병력입니다. 이는 신장으로의 관류 저하를 유발하는 전형적인 허혈성 인자입니다. 검사 소견에서 혈청 creatinine이 급격히 상승(4.2 mg/dL)하고, BUN도 증가했습니다. 신손상의 원인을 감별하는 데 중요한 소변 검사 지표인 FENa(분획 나트륨 배설률)가 2.8%로 증가(>2%)되어 있고, 소변 Na+ 농도도 52 mEq/L로 높습니다. 이는 신장이 나트륨 보존 기능을 상실했음을 의미하며, 급성 세뇨관 괴사(ATN)에서 보이는 특징입니다. 또한 소변 삼투질농도가 290 mOsm/kg으로 혈장 삼투질농도와 유사한 등장성(isosthenuric) 소변을 보이고, 소변 검체에서 상피세포 원주와 갈색 과립성 원주가 관찰됩니다. 이 두 가지 원주는 세뇨관 상피세포의 손상과 탈락을 직접적으로 보여주는 병리학적 표지자(pathognomonic)로, 허혈성 또는 독성에 의한 ATN을 강력히 지지하는 소견입니다. Harrison's 내과학에 따르면, 이러한 임상 양상은 신전성(Prerenal) AKI와 구별되며, 신후성(Postrenal) AKI나 급성 간질성 신염(AIN), 급성 사구체신염(AGN)의 소견과도 일치하지 않습니다.
Mnemonic
ATN의 소변 검사 소견을 기억하는 법: "FENA is High, Urine is MUDDY"
* FENA High: >2% (신전성 AKI는 40 mEq/L, 그리고 소변 검체가 탁하게(Muddy) 보이는 특징(상피세포, 원주 때문).
임상 시나리오
Management급성 세뇨관 괴사(ATN)의 치료는 주로 지지적 관리에 초점을 맞춥니다.
1. 원인 제거: 가능한 신독성 약물(NSAIDs, 아미노글리코사이드, 조영제 등)을 중단합니다.
2. 수액 및 혈역학적 관리: 적절한 수액 공급으로 유효 순환 혈액량을 유지하고, 필요시 혈압 상승제를 사용하여 평균 동맥압(MAP)을 유지해 신장 관류를 최적화합니다.
3. 전해질 및 산-염기 이상 관리: 고칼륨혈증, 대사성 산증, 과수화 상태를 적극적으로 교정합니다.
4. 영양 지원: 충분한 칼로리 공급과 저단백 식이를 고려하여 질소 대사 산물 생성을 줄입니다.
5. 신대체요법(Renal Replacement Therapy): 보존적 치료에 반응하지 않는 심한 고칼륨혈증, 대사성 산증, 과수화, 요독증 증상(심낭염, 뇌병증 등)이 발생하면 혈액투석 또는 지속적 신대체요법(CRRT)을 시작합니다.
Critical Warning
* ATN 회복기에 이뇨가 발생할 수 있으나, 이는 세뇨관 기능이 완전히 회복된 것이 아닙니다. 이 시기에 과도한 수액 제한은 탈수를 유발해 신손상을 악화시킬 수 있습니다.
* 예방적 목적이나 "신장을 씻어내기 위해" 무분별한 투석을 시행해서는 안 됩니다. 명확한 적응증에 따라 시작해야 합니다.
* 저혈량이나 저혈압을 교정하기 위해 과도한 수액을 주입하면 폐부종 등 과수화 합병증의 위험이 큽니다. 중심정맥압(CVP) 등 혈역학적 모니터링이 중요합니다.
핵심 개념
FENa (Fractional Excretion of Sodium) — 분획 나트륨 배설률은 신손상의 원인을 감별하는 데 가장 유용한 지표 중 하나입니다. 신전성 AKI에서는 1% 미만으로 낮고, 내인성 신장 손상(특히 ATN)에서는 2% 이상으로 증가합니다. 이는 신장의 나트륨 재흡수 능력이 손상되었음을 의미합니다.
상피세포 원주 (Epithelial Cell Casts) — 소변에서 발견되는 상피세포 원주는 세뇨관 상피세포가 탈락되어 응집된 것입니다. 이는 급성 세뇨관 손상(ATN)이나 급성 간질성 신염을 시사하는 직접적인 증거로, 신장 실질의 활발한 손상을 나타냅니다.
갈색 과립성 원주 (Muddy Brown Granular Casts) — 갈색 과립성 원주는 손상된 세뇨관 상피세포의 파편으로 이루어진 원주입니다. 허혈성 또는 독성 ATN에서 매우 흔히 관찰되는 특징적인 소견으로, 진단에 있어 높은 특이도를 가집니다.
급성 콩팥손상 (Acute Kidney Injury, AKI) — 급성 콩팥손상은 수시간에서 수일 내에 신장 기능이 급격히 저하되는 상태로, 혈청 creatinine 상승 또는 소변량 감소로 정의됩니다. 원인은 크게 신전성(Prerenal), 신성(Intrinsic Renal), 신후성(Postrenal)으로 분류됩니다.
등장성 소변 (Isosthenuric Urine) — 등장성 소변이란 소변의 삼투질농도가 혈장 삼투질농도(~290 mOsm/kg)와 비슷한 상태를 말합니다. 이는 신장의 농축 및 희석 능력이 상실되었음을 의미하며, 만성 신장병이나 급성 세뇨관 괴사(ATN)와 같은 내인성 신장 질환에서 나타나는 특징입니다.
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