55세 여성이 복부 수술 후 2일째 핍뇨가 발생하였다. 수술 중 저혈압(BP 80/50 mmHg)이 3시간 지속되었다. 현재 혈압 120/70 mmHg. 혈액 검사: Cr 3.8 mg/dL (수술 전 0.9 mg/dL), BUN 42 mg/dL, K 5.2 mEq/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

수술 중 지속적 저혈압 후 핍뇨, FENa > 2%, 소변 Na > 40 mEq/L, muddy brown cast는 허혈성 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 시사한다. BUN/Cr 비 < 20:1도 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 복부 수술 후 발생한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)입니다. 핵심은 수술 중 지속된 저혈압이라는 병력과, Pathognomonic!인 muddy brown cast가 소변 검사에서 발견되었다는 점입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 수술 중 저혈압(허혈) 후 발생한 핍뇨, 혈청 크레아티닌(Cr)의 급격한 상승, 그리고 FENa 3.2% (>2%)와 소변 Na 55 mEq/L (>40 mEq/L)은 신장 자체의 손상, 즉 내인성 급성 신손상을 강력히 시사합니다. 특히 "muddy brown cast"는 괴사된 세뇨관 상피세포가 응집된 것으로, 허혈성 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)의 매우 특징적인 소견입니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 급성 세뇨관 괴사입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 수술 중 장기간의 저혈압은 신장, 특히 산소 요구량이 높은 세뇨관 상피세포에 심한 허혈을 유발합니다. 이로 인해 세포가 괴사되고, 그 파편이 소변으로 배출되어 muddy brown cast를 형성합니다. FENa가 높은 것은 손상된 세뇨관이 나트륨을 재흡수하는 기능을 상실했기 때문입니다. BUN/Cr 비율이 약 11:1(42/3.8)로 20:1 미만인 것도 세뇨관 손상 시 크레아티닌 배설이 저하되어 상대적으로 Cr이 더 크게 상승하는 ATN의 특징입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! 신전성 AKI는 FENa < 1%, 소변 Na < 20 mEq/L, 소변 농축(비중 >1.020)이 특징이며, muddy brown cast는 보이지 않습니다. 신후성 AKI는 요로 폐쇄가 원인이므로, 초음파에서 수신증이 보이는 등 다른 소견이 동반됩니다. 급성 사구체신염은 혈뇨, 단백뇨, 적혈구원주가 두드러지고, 급성 간질성 신염은 약물 과민 반응 병력, 발열, 호산구뇨 등이 특징입니다. 이 환자의 소견과는 맞지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 복부 수술 후 2일째 핍뇨. 수술 중 3시간 동안 저혈압(BP 80/50 mmHg) 지속. 현재 혈압 정상화. 혈청 Cr 0.9 → 3.8 mg/dL로 급격 상승. 소변 검사에서 FENa 3.2%, muddy brown cast 양성.

진단적 접근: 1. 가장 먼저: 병력(수술, 저혈압)과 기본 검사(혈청 전해질, BUN/Cr, 소변 검사)로 AKI 원인 감별. 2. 확진 검사: ATN은 주로 임상 소견으로 진단합니다. 신장 생검은 비전형적이거나 원인이 불분명한 경우에 시행합니다.

치료 계획: 1. 지지 요법: ATN의 특이적 치료법은 없습니다. 신기능 회복까지 기다리는 동안 지지 요법이 핵심입니다. 2. 수액 및 전해질 관리: 과잉 수분을 피하면서도 탈수를 방지합니다. 고칼륨혈증(K 5.2 mEq/L)이 있으므로 칼륨 제한 및 필요시 약물 치료(칼슘 글루코네이트, 인슐린+글루코스, 카옥실론 수지 등). 3. 신대체 요법 적응증: 약물로 조절되지 않는 고칼륨혈, 중증 대사성 산증, 과잉 수분으로 인한 폐부종, 요독증 증상(심낭염, 뇌병증 등)이 발생하면 혈액 투석을 고려합니다.

주의사항: ATN 환자에게 네프로톡신(신독성 약물)을 절대 투여해서는 안 됩니다. NSAIDs, 아미노글리코사이드 항생제, 조영제 등 사용을 최대한 피해야 합니다. 조영제 사용이 불가피한 경우 수분 보충을 철저히 합니다.