68세 여성이 심방세동으로 와파린 복용 중 혈뇨와 급성 신기능 악화로 내원하였다. INR 8.5. 혈압 135/85 mmHg. 혈액 검사: Cr 4.5 mg/dL (1주 전 1.8 mg/dL), Hb 8.5 g/dL (1주 전 11.0 g/dL). 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 와파린 관련 신병증 (Warfarin-Related Nephropathy, WRN) — 과도한 항응고 상태(주로 INR > 3.0)에서 사구체 출혈로 인한 적혈구가 세뇨관을 폐쇄하여 발생하는 급성 신손상. 혈뇨, RBC cast, 급격한 Cr 상승이 특징.
• RBC cast (적혈주형) — 소변 현미경 검사에서 관찰되는, 적혈구가 세뇨관 내에서 주형을 이루는 구조물. 사구체 신염이나 사구체 출혈(와파린 관련 신병증 등)을 시사하는 매우 특이적인(pathognomonic) 소견.
• 급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI) — 수시간에서 수일 내에 신기능이 급격히 저하되는 상태. KDIGO 기준으로 Cr이 48시간 내 0.3 mg/dL 이상 증가하거나, 7일 내 기저치의 1.5배 이상 증가, 또는 소변량
• 분획적 나트륨 배설률 (Fractional Excretion of Sodium, FENa) — 신장에서 나트륨 배설 능력을 평가하는 지표. FENa 2%는 신성(Intrinsic renal, 특히 ATN) AKI를 시사한다. 본 증례의 3.5%는 신성 원인을 지지하지만 특이 병인은 알려주지 않음.
• 국제표준화비율 (International Normalized Ratio, INR) — 와파린 등의 비타민 K 길항제 항응고 치료의 모니터링 지표. 정상치는 약 1.0이며, 심방세동 환자의 목표치는 일반적으로 2.0-3.0. INR > 4.5에서는 출혈 위험이 현저히 증가한다.