70세 여성이 심부전으로 입원 중 이뇨제 증량 후 핍뇨가 발생하였다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 85회/분. 신체 검진상 경정맥 압력 감소, 점막 건조. 혈액 검사: Cr 3.0 mg/dL (이뇨제 증량 전 1.5 mg/dL), BUN 60 mg/dL, Na 145 mEq/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 AKI 원인은?

과도한 이뇨제 사용 후 저혈량 증상(저혈압, 점막 건조), BUN/Cr 비 20:1, FENa < 1%, 소변 Na < 20은 신전성 AKI를 시사한다. 이뇨제 감량과 수액 보충이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심부전(Heart Failure)으로 이뇨제(Diuretic) 치료를 받던 중, 증량 후 핍뇨와 급성 신손상(AKI)이 발생했습니다. 핵심은 신기능 악화의 원인을 구분하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 이뇨제 증량 후 혈압 95/60 mmHg의 저혈압, 경정맥 압력 감소, 점막 건조 등 저혈량(Hypovolemia) 징후를 보입니다. 혈액 검사에서 Cr 3.0 mg/dL로 급격히 상승했고, BUN/Cr 비율 > 20:1 (60/3 = 20)입니다. 결정적으로 소변 검사에서 소변 Na 8 mEq/L, FENa 0.2%로 매우 낮고, 소변 삼투압과 비중이 높습니다. 이는 신장이 체액을 보존하려고 노력하고 있다는 증거로, 신장 자체에는 문제가 없지만 혈액 공급(관류)이 부족한 상태, 즉 신전성 AKI(Prerenal AKI)를 강력히 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① 과도한 이뇨로 인한 신전성 AKI입니다. 루프 이뇨제(Loop diuretic)의 과도한 사용은 순환 혈액량을 급격히 감소시켜 신장으로 가는 혈류를 줄입니다. 이로 인해 사구체 여과율(GFR)이 떨어지고, 신장은 이를 보상하기 위해 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 활성화하고 항이뇨 호르몬(ADH)을 분비하여 물과 나트륨 재흡수를 극대화합니다. 따라서 소변 나트륨(FENa)이 낮고(< 1%), 소변 삼투압이 높아지는 특징적인 소견을 보이게 됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 심신 증후군(Cardiorenal Syndrome)은 심부전 자체가 신기능 악화를 유발하는 경우로, 이뇨제 저항성과 연관이 깊습니다. 하지만 이 경우는 이뇨제 증량 후 발생한 급성 악화이며, 저혈량 증상이 뚜렷하여 단순한 심신 증후군보다는 이뇨제 과용에 의한 신전성 요소가 더 큽니다.
③번 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)는 허혈이나 독성 물질에 의해 세뇨관이 손상되는 내인성 AKI입니다. 특징적으로 FENa가 높고(> 2%), 소변 삼투압이 혈장 삼투압에 가까워지며, 세뇨관 상피세포나 과립관형이 소변에서 관찰됩니다. 본 증례의 소변 검사 소견과는 정반대입니다.
④번 이뇨제 저항성(Diuretic Resistance)은 적절한 용량의 이뇨제에 반응이 없는 상태를 말하며, AKI의 '원인'이라기보다는 '결과'나 '동반 상태'에 가깝습니다. 이 환자는 이뇨제에 '과도하게' 반응하여 저혈량이 된 상황입니다.
⑤번 신후성 폐쇄(Postrenal Obstruction)는 요로 폐쇄에 의한 AKI로, 초기에는 FENa가 낮을 수 있지만, 초음파에서 수신증(Hydronephrosis)이 보이고, 방광 도관 삽입 후 소변량이 회복되는 등 다른 소견을 동반합니다. 본 증례에는 관련 소견이 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 70세 여성, 심부전 과거력. 이뇨제(퓨로세미드 등) 증량 후 핍뇨 발생. 활력 징후 및 검사 소견 상 저혈량 및 신전성 AKI 소견.

치료 계획 (Management Plan): 1. 즉시 중단/조정: 이뇨제를 일시 중단 또는 감량합니다. 2. 수액 보충 (Fluid Resuscitation): 신전성 AKI의 근본 치료는 혈액량 회복입니다. 정맥 주사로 등장성 생리식염수(Normal Saline)를 투여합니다. 속도는 환자의 심부전 상태를 고려하여 천천히 시작하고 반응을 모니터링해야 합니다. 3. 모니터링: 소변량, 혈압, 체중, 전해질(특히 Na, K), BUN/Cr을 주기적으로 확인합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 이 환자는 심부전이 동반되어 있습니다. 따라서 수액 보충은 매우 신중해야 합니다. 과도한 수액 투여는 폐부종을 유발할 수 있습니다. Pathognomonic! "습하고 차가운 사지(Wet & Cold)" 상태라면 심인성 쇼크를 의심하고, 도파민 같은 강심제 사용을 고려해야 합니다.