35세 남성이 심한 근육통과 갈색뇨를 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 전날 과도한 운동을 하였다고 한다. 혈압 125/80 mmHg, 맥박 95회/분. 신체 검진상 대퇴부 근육 압통과 부종. 혈액 검사: Cr 4.5 mg/dL (정상 기저치), CK 85,000 U/L, K 6.2 mEq/L, P 8.5 mg/dL, Ca 7.0 mg/dL. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 초기 치료는?

횡문근융해증에 의한 AKI의 치료는 생리식염수를 이용한 적극적 수액 요법(초기 1-2 L/hr)이다. 소변량 200-300 mL/hr 유지가 목표이며, myoglobin 제거와 급성 세뇨관 괴사 예방이 목적이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 과도한 운동 후 심한 근육통, 갈색뇨, 급격한 신기능 악화(Cr 4.5 mg/dL), 현저히 상승한 CK(85,000 U/L), 고칼륨혈, 고인산혈증, 저칼슘혈증을 보입니다. 소변 검사에서 잠혈 반응은 강양성이지만 현미경적 혈뇨는 없고, Pathognomonic!인 Myoglobin이 양성입니다. 이는 운동 유발성 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)에 의한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)의 전형적인 증례입니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 횡문근융해증에 의한 AKI의 초기 치료에서 가장 중요하고 우선적인 것은 대량의 생리식염수 수액 투여(Aggressive hydration with normal saline)입니다. 기전은 1) 혈액량을 보충하여 신장 관류를 유지하고, 2) 근육에서 유리된 독성 물질(Myoglobin)을 희석 및 배출시켜 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis)를 예방하기 위함입니다. 가이드라인상 초기 1-2 L/hr의 속도로 수액을 공격적으로 투여하여 소변량을 200-300 mL/hr 이상으로 유지하는 것이 목표입니다.

오답 분석: 감별 포인트! ②번 이뇨제 투여는 혈액량이 충분히 보충된 후에도 소변량이 적을 때 고려할 수 있지만, 절대 초기 치료가 아닙니다. 혈액량 부족 상태에서 이뇨제를 투여하면 신장 관류를 더욱 악화시킬 수 있습니다.
③번 응급 투석과 ⑤번 혈액 투석은 고칼륨혈, 대사성 산증, 체액 과부하 등이 조절되지 않는 절대적 적응증이 있을 때 시행합니다. 이 환자는 아직 고칼륨혈이 있지만, 수액 요법 자체가 칼륨 배설을 촉진하는 치료의 일환이며, 응급 투석은 초기 선택이 아닙니다.
④번 중탄산나트륨 투여는 소변 알칼리화를 통해 Myoglobin의 신독성을 줄이기 위한 보조적 치료로, 일부 가이드라인에서 수액 요법과 함께 고려합니다. 그러나 생리식염수 단독 요법과 비교해 명확한 생존율 향상이 입증되지 않았으며, 반드시 초기 수액 요법 후에 또는 함께 고려되는 선택지입니다. 따라서 '가장 적절한 초기 치료'는 단연코 대량 수액 요법입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 남성, 과도한 운동력 후 심한 근육통과 갈색뇨로 내원. 혈청 CK 85,000 U/L, 급성 신기능 악화(Cr 4.5), 고칼륨혈(6.2), 소변 Myoglobin 양성.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 신체 검진, 활력 징후, 혈청 CK, 전해질(BUN/Cr, K, Ca, P), 소변 검사(잠혈, 현미경, Myoglobin).
2. 확진 검사: 임상 소견과 혈청 CK 상승(정상의 5배 이상, 보통 >1000 U/L)으로 진단. Myoglobin뇨는 확진에 도움.

치료 계획: 1. 초기(가장 중요): 생리식염수 공격적 수액 요법 (1-2 L/hr). 소변량 목표 >200-300 mL/hr.
2. 보조 치료: 고칼륨혈 교정(칼슘 글루코네이트, 인슐린+포도당, Kayexalate). 소변 알칼리화(중탄산나트륨)를 고려할 수 있음.
3. 응급 투석 적응증: 난치성 고칼륨혈(K>6.5), 중증 대사성 산증(pH