47세 남성이 복부 팽만과 의식 혼동으로 응급실에 내원하였다. 환자는 알코올성 간경변으로 치료 중이며, 3일 전부터 금주하였으나 지속적으로 음주 욕구를 호소한다. V/S: 혈압 95/60 mmHg, 맥박 110회/분, 체온 37.8℃. 복수 천자 및 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 우선적으로 투여해야 할 약물은?

간성뇌증이 동반된 알코올성 간경변 환자에서 lactulose가 암모니아 감소를 위한 1차 치료제이다. Rifaximin은 2차 또는 병합 요법으로 사용된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변(Alcoholic Liver Cirrhosis) 환자로, 복부 팽만(복수), 의식 혼동(간성뇌증), 신기능 저하(크레아티닌 상승), 발열 및 복수 검사에서 Pathognomonic! PMN 250/mm3 이상은 아니지만, 복수 내 PMN 수가 50/μL로 증가하고 SAAG가 1.1 g/dL 이상인 점을 고려하면 자발성 세균성 복막염(SBP)이 의심됩니다. 그러나, 현재 가장 두드러진 증상은 의식 혼동입니다.

핵심! 급성 간성뇌증(Hepatic Encephalopathy)의 초기 처치에서 가장 우선적인 약물은 락툴로오스(Lactulose)입니다. 기전은 대장에서 설탕을 발효시켜 산성 환경을 만들어 암모니아(NH3)를 이온화된 암모늄(NH4+)으로 전환시켜 흡수를 억제하고, 설사 유발을 통해 장내 독소를 배출시키는 것입니다. 혈중 암모니아 수치가 125 μg/dL로 상승된 점이 이를 뒷받침합니다. 간성뇌증은 응급 상황으로, 신속한 뇌기능 개선이 필요합니다.

오답 분석:
감별 포인트! ⑤번 리팍시민(Rifaximin)은 장내 비흡수성 항생제로, 락툴로오스와의 병용 요법이나 재발 방지를 위해 사용됩니다. 단독 1차 요법으로는 권장되지 않습니다.
②번 프레드니솔론(Prednisolone)은 중증 알코올성 간염의 치료에 사용되며, 이 환자에서 직접적인 지표(예: Maddrey 판별 함수 수치)가 제시되지 않았습니다.
③번 펜톡시필린(Pentoxifylline) 역시 알코올성 간염에서 TNF-α 억제를 통해 사용될 수 있지만, 1차 선택은 아닙니다.
④번 티아민(Thiamine) + 엽산(Folate)은 알코올 중단 환자에게 반드시 투여해야 하는 예방적 약물입니다. 워니케 뇌병증(Wernicke's encephalopathy)을 예방하기 위해 포도당 투여 전에 선행 투여해야 하지만, 이는 '가장 우선적으로' 투여해야 하는 치료적 약물보다는 기본적인 지원 요법에 가깝습니다. 현재 활발한 간성뇌증 증상이 있으므로, 락툴로오스가 더 시급합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 47세 남성, 알코올성 간경변 과거력. 주소: 복부 팽만, 의식 혼동. 현병력: 3일 전 금주 후 음주 욕구. 활력 징후: 저혈압(95/60), 빈맥(110회/분), 미열(37.8℃).

진단적 접근: 1. 응급 평가(ABC): 의식 수준 저하로 기도 유지가 최우선입니다. 2. 간성뇌증 진단: 신경학적 검사, 혈중 암모니아 측정(이미 상승됨). 3. SBP 감별: 복수 천자 결과, PMN > 250/μL이면 SBP 확진. 이 환자는 50/μL로 기준 미달이지만, 발열과 복수 소견으로 경험적 항생제(예: 3세대 세팔로스포린) 투여를 고려할 수 있습니다. 4. 신기능 평가: 크레아티닌 상승은 간신 증후군(Hepatorenal syndrome) 가능성을 시사합니다.

치료 계획: 1. 1차 약물: 락툴로오스(Lactulose) 경구 또는 관장. 목표는 하루 2-3회 묽은 변을 보는 것입니다. 2. 필수 지원 요법: 정맥 수액 공급, 티아민(Thiamine) 100mg IV/IM 선행 투여 후 포도당 공급. 3. 병용 치료: 간성뇌증 재발 방지를 위해 락툴로오스에 리팍시민(Rifaximin)을 추가할 수 있습니다. 4. SBP 치료: 복수 PMN 수와 임상 소견에 따라 경험적 항생제(예: 세프트리아손) 투여.

주의사항: 락툴로오스 과용은 심한 설사, 탈수, 전해질 불균형(저나트륨혈증, 고인산혈증)을 유발할 수 있습니다. 투여 후 대변 횟수를 모니터링해야 합니다.