55세 여성이 건강검진에서 간기능 이상 소견으로 의뢰되었다. 환자는 음주력 없으며, 2년 전 당뇨병을 진단받… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
55세 여성이 건강검진에서 간기능 이상 소견으로 의뢰되었다. 환자는 음주력 없으며, 2년 전 당뇨병을 진단받고 metformin 복용 중이다. BMI 28 kg/m². 혈액검사 및 간 생검은 아래와 같다. 위 환자의 간 생검 소견에 따른 질환의 중증도 평가로 가장 적절한 것은?
혈액검사: AST 75 IU/L, ALT 105 IU/L, Platelet 210,000/μL, Fasting glucose 145 mg/dL. 간 생검: 간세포의 5% 이상에서 지방 침착, 소엽 내 염증 및 풍선양 변성, 일부 perisinusoidal fibrosis 관찰
1단순 지방증(Simple steatosis)
2비알코올성 지방간염(NASH) - Stage 1 fibrosis✓ 정답
3비알코올성 지방간염(NASH) - Stage 3 fibrosis
4알코올성 간염
5간경변
해설
지방 침착과 함께 염증, 풍선양 변성, 초기 섬유화가 있으면 NASH로 진단되며, perisinusoidal fibrosis는 Stage 1 섬유화에 해당한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 당뇨병과 비만(BMI 28 kg/m²)이 있는 중년 여성으로, 음주력이 없고 간 효소(AST, ALT)가 상승되어 있습니다. 간 생검에서 지방 침착(steatosis), 소엽 내 염증(lobular inflammation), 풍선양 변성(ballooning degeneration)이 동시에 관찰되므로, 단순 지방증이 아닌 비알코올성 지방간염(Non-alcoholic steatohepatitis, NASH)으로 진단됩니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 비알코올성 지방간병증(NAFLD)의 중증도 평가는 간 생검을 기준으로 합니다. 생검 소견을 바탕으로 NAFLD 활동도 점수(NAS)와 섬유화 단계(Stage)를 평가하는데, 이 환자의 소견인 "perisinusoidal fibrosis"는 섬유화가 간소엽 내에 국한된 상태로, Brunt 분류 기준 Stage 1 (perisinusoidal/pericellular fibrosis)에 해당합니다. Stage 3은 격리(septal) 섬유화, Stage 4는 간경변에 해당하므로 이 환자에게는 해당되지 않습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 단순 지방증은 염증이나 세포 손상(풍선양 변성) 없이 지방 침착만 있는 경우입니다. 이 환자는 염증과 변성이 있으므로 NASH입니다. 감별 포인트! ③번 Stage 3 fibrosis는 격리 섬유화(septal fibrosis) 또는 교대성 섬유화(bridging fibrosis)가 있어야 합니다. "perisinusoidal"만으로는 Stage 1입니다.
④번 알코올성 간염은 임상적으로 배제되었습니다(음주력 없음).
⑤번 간경변은 섬유화가 Stage 4에 이르러 재생결절이 형성된 상태로, 이 생검 소견으로는 진단할 수 없습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 55세 여성, 당뇨병 및 비만 과거력, 음주력 없음. 무증상 건강검진 상 간기능 이상(AST/ALT 상승) 발견. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 비알코올성 지방간병증(NAFLD)이 의심되는 경우, 초음파 등 영상검사로 지방간을 확인합니다.
2. 확진 및 중증도 평가의 Gold Standard는 간 생검입니다. 다른 원인(바이러스, 자가면역, 알코올 등)을 배제한 후 시행합니다.
3. 생검으로 활동도(NAS 점수)와 섬유화 단계(Stage 0-4)를 평가하여 치료 방침과 예후를 결정합니다. 치료 계획 (Management Plan):
NASH의 1차 치료는 생활습관 교정입니다. 체중의 7-10% 감량이 조직학적 호전을 이끌어냅니다. 당뇨병과 이상지질혈증을 철저히 관리합니다. 2024년 현재, NASH에 대해 FDA 승인된 약물은 없지만, 당뇨병 치료제인 pioglitazone과 GLP-1 수용체 작용제가 2차 치료 옵션으로 고려됩니다. 주의사항 (Contraindications & Warning):
Metformin은 간독성이 낮은 약물이지만, 간기능이 심각하게 저하된(Child-Pugh C 등) 경우에는 주의가 필요합니다. NASH 환자에서 간세포암(HCC) 발생 위험이 높으므로 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다.
핵심 개념
비알코올성 지방간염 — 알코올 섭취와 무관하게 간세포에 지방 침착, 염증, 세포 손상(풍선양 변성)이 동반되는 상태. 간 섬유화로 진행할 수 있어 단순 지방증보다 예후가 나쁩니다.
Perisinusoidal Fibrosis — 간소엽 내에서 간세포 주변과 혈관주위(동맥주위)에 섬유화가 발생하는 초기 단계의 섬유화. Brunt 분류상 Stage 1에 해당합니다.
풍선양 변성 (Ballooning Degeneration) — 간세포가 팽창하고 세포질이 과립상으로 변하며 핵이 중앙으로 치우치는 현상. NASH를 진단하는 데 필수적인 조직학적 소견입니다.
Brunt 분류 — NASH의 간 섬유화 단계를 평가하는 널리 사용되는 조직학적 분류 체계. Stage 0(무), 1(perisinusoidal), 2(perisinusoidal + periportal), 3(bridging), 4(간경변)로 나눕니다.
NAFLD 활동도 점수 (NAS Score) — 간 생검으로 평가하는 반정량적 점수 체계. 지방 침착(0-3), 소엽 내 염증(0-3), 풍선양 변성(0-2)의 세 항목을 합산합니다. 5점 이상은 NASH 가능성이 높습니다.
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