52세 여성이 상복부 불편감으로 시행한 상부위장관 내시경에서 조기 위암이 의심되어 의뢰되었다. 내시경 소견 및 조직검사는 아래와 같다. 이 병변에 대한 내시경 절제술의 적응증 판단을 위해 가장 중요한 추가 검사는?

내시경 절제술의 적응증 결정에서 가장 중요한 것은 침윤 깊이 평가이다. 초음파 내시경(EUS)은 위암의 침윤 깊이(T stage)를 평가하는 가장 정확한 방법이다(정확도 80-90%). 궤양이 동반된 경우 점막하층 침범 가능성을 배제하기 위해 EUS가 필수적이다. EUS에서 점막층 국한(T1a)이 확인되어야 ESD 적응증이 된다(KMLE 2020, 2022 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 조기 위암(Early Gastric Cancer)이 의심되는 0-IIc형 함몰 병변을 가지고 있습니다. 내시경 점막하 박리술(ESD)의 적응증을 결정하는 데 있어 가장 중요한 것은 병변의 침윤 깊이(T 병기)입니다. 조직검사에서 고분화 선암종(well differentiated tubular adenocarcinoma)이 확인되었지만, 이는 세포의 성숙도를 보는 것이지 침윤 깊이를 알려주지는 않습니다.

핵심! 초음파 내시경(EUS)은 위벽의 5층 구조(점막층, 점막근판, 점막하층, 고유근층, 장막층)를 명확히 구분하여, 암세포가 어느 층까지 침범했는지를 평가하는 데 가장 정확한 검사법입니다. 특히 이 증례처럼 감별 포인트! 중앙부에 궤양 반흔이 있는 경우, 반흔 부위의 섬유화가 점막하층 침범을 가려 실제 침윤 깊이를 과소평가할 수 있어 EUS 평가가 더욱 중요해집니다. EUS에서 병변이 점막층에 국한된(T1a) 것으로 확인되어야 내시경 절제술의 적응증이 됩니다.

오답 분석:
② 확대 내시경: 병변의 표면 미세구조나 혈관 패턴을 관찰하여 조직학적 분화도를 예측하는 데 유용하지만, 침윤 깊이를 정량적으로 평가하는 데는 한계가 있습니다.
③ 복부 CT: 원격 전이(간, 림프절 등)를 평가하는 데는 우수하지만, 조기 위암의 T 병기를 정확히 구분하는 민감도는 EUS에 비해 현저히 낮습니다.
④ PET-CT: 전신적인 전이 탐지에 유용하지만, 점막에 국한된 조기 위암은 FDG 섭취가 낮아 검출되지 않는 경우가 많고, T 병기 평가에는 사용되지 않습니다.
⑤ 추가 조직검사: 조직학적 분화도는 이미 확인되었으며, 깊이 평가는 조직검사로 불가능합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 여성, 상복부 불편감. 내시경상 위 체하부 전벽에 1.2cm 0-IIc형 함몰 병변(중앙 궤양 반흔). 조직검사: 고분화 관상 선암종.

진단적 접근: 1. 우선 검사: 침윤 깊이 평가를 위한 초음파 내시경(EUS). 2. 확진 및 병기 결정: EUS 결과에 따라 치료 방침 결정. - EUS상 T1a(점막층 국한): 내시경 절제술(ESD) 적응증. - EUS상 T1b(점막하층 침범) 이상 또는 고위험 소견(궤양 크기 >3cm, 분화도 저하 등): 외과적 절제술(위아전절제술 등) 및 림프절 청소술 고려.

치료 계획: - ESD 적응증 기준(일본 가이드라인): 직경 ≤2cm, 고분화, 궤양(-), 점막층 국한(T1a). 이 환자는 크기(1.2cm)와 분화도는 적합하나, 궤양 반흔이 있어 EUS로 T 병기 확인이 필수적입니다.

주의사항: EUS에서 점막하층 침범이 의심되거나, 림프관/정맥 침범이 조직검사에서 확인된 경우, 내시경 절제술은 불완전 절제 및 림프절 전이 위험으로 인해 금기입니다.