58세 남성이 위암으로 위 아전절제술 및 Billroth II 문합술을 시행받고 3주 후 갑자기 발생한 심한 복통과 구토를 주소로 응급실에 내원했다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 120회/분, RR 24회/분, BT 38.5℃. 신체검진: 상복부 현저한 압통 및 팽만, 반발 압통(+), 장음 감소. 혈액검사: WBC 18,000/μL, amylase 450 U/L, lipase 520 U/L. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

Billroth II 문합 후 수입각이 급성으로 폐쇄되면 담즙과 췌장액이 정체되어 수입각이 심하게 팽창하고, 역류성 췌관 고압으로 급성 췌장염이 동반될 수 있다. 임상적으로 심한 복통, 구토(담즙성), 상복부 종괴, amylase 상승이 특징이다. 응급 수술(수입각 감압, 문합 재건)이 필요한 외과적 응급상황이다(KMLE 2019, 2022 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 Billroth II 위절제술 후 3주 만에 발생한 심한 복통, 구토, 발열, 쇼크 징후를 보입니다. 혈액검사에서 백혈구 증가증과 아밀라아제(Amylase), 리파아제(Lipase)의 상승이 있고, 복부 CT에서 수입각(Afferent loop)의 현저한 팽창과 십이지장 원위부 폐쇄 소견이 확인되었습니다. 이는 급성 수입각 폐쇄 증후군(Acute afferent loop syndrome)의 전형적인 소견입니다. 핵심 병태생리: Billroth II 문합술 후, 위와 연결된 수출각(Efferent loop)과 달리, 간담관과 췌장관이 연결된 수입각(Afferent loop)은 폐쇄성 장폐색(Closed-loop obstruction)에 취약합니다. 수입각이 폐쇄되면 담즙과 췌장액이 정체되어 루프 내 압력이 급격히 상승합니다. 이 고압이 췌관으로 역류하여 역행성 췌장염을 유발하고, 심한 경우 수입각의 허혈, 괴사, 천공으로 이어질 수 있는 외과적 응급 상황입니다. 정답 근거: CT 소견이 가장 결정적입니다. "수입각의 현저한 확장(직경 5cm)"과 "십이지장 원위부의 폐쇄 소견"은 수입각 폐쇄를 직접적으로 보여줍니다. 아밀라아제/리파아제 상승과 췌장 주위 지방 침윤은 이로 인한 2차적 급성 췌장염을 반영합니다. 따라서 근본 원인인 급성 수입각 폐쇄 증후군이 가장 적절한 진단입니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! 수출각 폐쇄는 담즙성 구토가 아닌 식사 후 복부 팽만과 구토가 특징이며, CT에서 수출각의 팽창이 보입니다. 이 환자의 CT 소견은 명백히 수입각을 가리킵니다. ③ 감별 포인트! 급성 췌장염은 맞지만, 이는 결과입니다. KMLE에서는 종종 "가장 적절한 진단"을 묻는데, 이 경우 수술적 치료가 필요한 근본 원인(수입각 폐쇄)을 진단해야 합니다. ④ 문합부 누출은 보통 수술 후 초기(1주 이내)에 발생하며, 복부 CT에서 유리 공기나 농양 형성이 보이고, 췌장 효소 수치는 크게 상승하지 않습니다. ⑤ 내부 탈장(Internal hernia)은 Billroth II 후 Roux-en-Y 문합술에서 더 흔하며, CT에서 장간막 혈관의 비틀림 소견(swirl sign) 등이 보일 수 있습니다. 이 환자의 CT는 수입각 폐쇄에 더 특이적입니다. 치료 알고리즘: 급성 수입각 폐쇄는 외과적 응급입니다. 치료는 수입각의 감압(감압술)과 폐쇄 원인 제거, 필요시 Billroth II 문합을 Roux-en-Y 문합 등으로 재건술하는 것입니다. 보존적 치료만으로는 천공 위험이 높아 허용되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, Billroth II 위절제술 후 3주, 급성 발병의 심한 복통/구토, 발열, 저혈압/빈맥(쇼크 징후), 상복부 압통/반발압통/팽만. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 모니터링, 기본 혈액 검사(백혈구, 아밀라아제/리파아제, 전해질), 복부 단순촬영(KUB) - 민감도는 낮지만 급속한 평가 가능. 2. 확진 검사: 조영증강 복부 CT가 금표준입니다. 수입각 팽창, 폐쇄 부위, 췌장염 동반 여부, 천공 징후를 한눈에 평가할 수 있습니다. 치료 계획: 1. 응급 처치: 대량 수액 공급, 정맥 항생제, 위관 감압. 2. 확정 치료: 응급 수술 적응증입니다. 수술 방식은 폐쇄 원인(유착, 내부 탈장 등)과 조직의 활력에 따라 수입각 감압술, 폐쇄 해소술, 또는 Roux-en-Y 재건술을 시행합니다. 주의사항: 췌장염만 치료하려고 보존적 치료(금식, 수액)에 머물러서는 안 됩니다. CT에서 수입각이 현저히 팽창되어 있다면, 지연은 괴사와 천공으로 이어져 사망률을 급격히 높입니다. 레지던트 선배의 팁 "Billroth II 후 복통 환자에서 '아밀라아제 상승'을 보면 무조건 췌장염이라고 생각하기 쉽죠. 하지만 항상 '왜?'를 생각하세요. 이 경우 췌장염의 원인이 바로 수입각 폐쇄라는 외과적 문제입니다. KMLE는 이런 '원인과 결과'의 관계를 묻는 문제를 좋아해요. CT 소견을 꼼꼼히 읽고, '팽창한 루프가 수입각인가, 수출각인가'를 구분하는 훈련이 중요합니다."