KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간의 식사 후 포만감과 체중 감소를 보이며, CT에서 위 체부의
장벽 비후,
주변 지방층 침윤, 그리고
Serosa(장막)의 불분명한 경계가 관찰됩니다. 이는 위암이 장막을 넘어 주변 지방 조직으로 침윤했음을 의미합니다. TNM 분류에서 T stage는
종양의 침윤 깊이를 기준으로 합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심!
위암의 T stage는 다음과 같이 정의됩니다.
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T1: 점막층(T1a) 또는 점막하층(T1b)까지 침윤.
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T2: 근육층(고유근층)까지 침윤.
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T3:
장막하층(Subserosa)까지 침윤. (장막 자체는 침범하지 않음)
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T4a:
장막(Serosa)을 돌파하여 노출됨.
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T4b: 인접 장기로 직접 침범.
CT 소견에서 "주변 지방층 침윤"과 "Serosa의 불분명한 경계"는 종양이 장막을 뚫고 주변 지방 조직으로 자랐음을(
Serosal penetration) 명확히 시사합니다. 인접 장기(예: 췌장, 간, 횡행결장) 침범에 대한 언급이 없으므로, 이는
T4a에 해당합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
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감별 포인트! ① T1b/T2/T3: 이들은 모두 장막을 돌파하지 않은 단계입니다. CT상 장막 경계가 불분명하고 지방층 침윤이 있다는 것은 이미 장막을 넘어섰음을 의미하므로, 이들 단계는 배제됩니다.
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감별 포인트! ⑤ T4b: 인접 장기로의 직접 침범이 필요합니다. 문제의 CT 소견에는 인접 장기 침범을 지지하는 기술(예: 췌장이나 간과의 경계 불분명)이 없으므로 T4b보다는 T4a가 더 적절합니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
T4a 위암은 일반적으로
진행성 위암으로 분류됩니다. 치료는 다학제 접근이 필요합니다.
1.
수술 가능성 평가: 전이 여부(N, M stage) 확인. 본 증례에서는 국소 림프절(D1) 전이는 있으나(N1-3), 원격 전이(M0)는 언급되지 않았습니다.
2.
표준 치료:
수술 전(신보조) 화학요법 후
근치적 위절제술 및 림프절 곽청술(D2)이 표준입니다. 수술 후 보조 화학요법을 고려할 수 있습니다.
핵심 알고리즘
위암 TNM T stage 판독법 (AJCC 8판 기준)
1.
영상 판독: CT/MRI/EUS에서 침윤 깊이 확인.
2.
T1-T3: 장막(Serosa)
미돌파. (T3는 장막하층까지)
3.
T4a: 장막 돌파 & 주변 지방 조직 침윤 ⭕, BUT 인접 장기 침범 ❌ →
본 증례
4.
T4b: 장막 돌파 & 인접 장기 직접 침범 ⭕ (예: 췌장, 간, 비장, 횡행결장 등)
감별 진단 table
| T Stage | 정의 (침윤 깊이) | CT/EUS 소견 특징 |
|---|
| T1 | 점막/점막하층 | 장벽 비후, 점막층의 조기 증강, 장막 매끄러움 |
| T2 | 고유근층 | 근육층의 비후/파괴, 장막 매끄러움 |
| T3 | 장막하층 | 장막하 지방 조직의 침윤, 장막은 매끄럽거나 약간 불규칙 |
| T4a | 장막 돌파 | 장막 경계 불분명, 주변 지방층 침윤 |
| T4b | 인접 장기 침범 | 위와 인접 장기(췌장 등) 사이의 지방층 소실, 경계 불분명 |
KMLE 족보 암기법
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T4a vs T4b 구분법: "a는 Adipose tissue(지방 조직), b는 Beyond to adjacent organ(인접 장기)". 장막을 뚫고 지방만 침범하면 T4a, 다른 장기까지 가면 T4b.
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CT 키워드 연결: "지방층 침윤 + Serosa 불분명" =
T4a 확신.
최신 가이드라인 변화
위암 치료에서 T4a 단계라도 원격 전이가 없는 경우,
수술 전 화학요법(Perioperative chemotherapy)이 표준 치료로 자리 잡았습니다 (FLOT regimen 등). 이는 과거 '수술 후 보조 요법'만 시행하던 방식에서 진일보한 것입니다.