상부위장관 내시경: 위 체하부 대만측에 5cm 크기의 Borrmann III형 종괴. 복부 CT: 위벽 비후, 주변 림프절 종대, 간 전이 의심 병변 1개
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 상복부 불편감, 체중 감소, 빈혈, 상복부 종괴 및 CEA 상승을 보이며, 내시경 및 CT에서 위암(Gastric Cancer)과 간 전이 의심 소견이 확인되었습니다. 핵심은 "가장 적절한 병기 판정을 위한 추가 검사"를 묻는 것입니다.
진단 및 병기 판정의 흐름: 위암의 병기 판정은 TNM 분류에 따릅니다. CT에서 이미 국소 침범(T)과 국소 림프절 전이(N) 가능성을 보여주고, 간 전이 의심 병변(M1)이 있습니다. 병기 판정의 최종 목표는 원격 전이(Metastasis)의 유무를 확정하는 것이며, 이는 치료 방침(수술 가능성 vs. 전신 치료)을 결정하는 가장 중요한 요소입니다.
정답 근거: PET-CT는 현재 상황에서 가장 적절한 선택입니다. 그 이유는: 1) CT에서 의심되는 간 전이 병변의 악성 여부를 기능적으로 평가할 수 있고, 2) CT로 발견되지 않은 다른 부위(다른 간엽, 복막, 뼈, 원격 림프절 등)의 은폐된 전이 병변을 탐색할 수 있기 때문입니다. PET-CT는 전신을 한 번에 스캔하여 M 병기를 정확히 판정하는 데 가장 유용한 검사입니다.
오답 분석:
① 초음파 내시경(EUS): 국소 침범 깊이(T 병기)와 국소 림프절 전이(N 병기) 평가에 뛰어나지만, 원격 전이 평가에는 제한적입니다. 이미 CT에서 간 전이가 의심되므로, EUS는 1차 선택이 아닙니다.
③ 복강경 검사(Laparoscopy): 복막 전이(Peritoneal carcinomatosis)를 확인하는 최적의 방법이지만, 침습적 검사입니다. 일반적으로 PET-CT 등 비침습적 검사 후, 수술 계획 전 최종적으로 복막 전이를 배제하기 위해 시행됩니다. "가장 적절한 추가 검사"로는 PET-CT가 선행됩니다.
④ 간 생검(Liver biopsy): 간 전이를 확진하는 검사이지만, 단일 병변에 국한된 정보만 제공합니다. 병기 판정은 전신적인 전이 유무 평가가 필요하므로, 생검은 특정 병변의 확진 후 치료 계획을 세울 때 고려됩니다.
⑤ 흉부 CT(Chest CT): 폐 전이 평가에 필요하지만, 이 환자에서는 복부 CT에서 이미 간 전이가 의심됩니다. 폐 전이 역시 중요하지만, PET-CT가 흉부, 복부, 골반 등 전신을 포괄적으로 평가할 수 있어 더 효율적입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 72세 남성, 상복부 불편감 & 체중 감소 (B증상). 신체검진에서 상복부 종괴. 빈혈(Hb 9.2 g/dL)과 종양표지자(CEA 12 ng/mL) 상승. 내시경에서 Borrmann III형(궤양 침윤형) 위암, CT에서 간 전이 의심.
진단적 접근:
1. 확진: 상부위장관 내시경 및 조직 검사 (이미 수행됨).
2. 병기 판정(Staging):
- 1단계: 전신 영상 검사 → PET-CT (원격 전이 평가).
- 2단계: PET-CT에서 국소 진행이지만 원격 전이가 없는 것으로 판단될 경우, 복강경 검사를 통해 미세한 복막 전이를 추가로 배제할 수 있습니다.
3. 확진적 생검: PET-CT에서 전이 병변만 있고 원발 병변의 조직학이 불명확한 경우, 전이 병변 생검을 통해 확진 및 분자표적 치료 가능성 탐색.
치료 계획:
- PET-CT 결과 원격 전이(M1) 확인 시: 근치적 수술 불가. 전신 항암화학요법(Systemic chemotherapy)이 1차 치료입니다. HER2 양성이면 트라스투주맙(Trastuzumab) 병용.
- PET-CT에서 원격 전이가 배제되고 국소 진행성일 경우: 근치적 위절제술(D2 림프절 절제)을 전후한 보조 항암화학요법(Perioperative chemotherapy)을 고려합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.