45세 남성이 3일간 지속되는 상복부 통증을 주소로 내원했다. 통증은 갑자기 시작되었으며 등으로 방사된다. … | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제

45세 남성이 3일간 지속되는 상복부 통증을 주소로 내원했다. 통증은 갑자기 시작되었으며 등으로 방사된다. V/S: BP 100/65 mmHg, HR 110회/분, RR 22회/분, BT 38.5℃. 신체검진: 상복부 압통(+++), 반발 압통(+), 근성 방어(+). 혈액검사: WBC 16,000/μL, amylase 250 U/L (정상 < 120 U/L). 복부 X선 및 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

복부 X선: 양측 횡격막 하 유리공기. 복부 CT: 위 전정부 전벽의 궤양 천공, 복강 내 유리공기 및 복수
해설
소화성 궤양 천공은 복막염을 동반한 외과적 응급상황으로, 응급 수술(일차 봉합, Graham patch)이 필요하다. 수술 후 H. pylori 제균 치료를 시행한다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 복증과 발열, 빈맥, 저혈압을 보이며, 복부 X선에서 Pathognomonic!인 횡격막 하 유리공기가 확인되었습니다. 복부 CT에서 위 전정부 궤양 천공이 확진되었고, 복막염 징후(반발압통, 근성방어)가 명확합니다. 혈중 아밀라아제(Amylase)의 경미한 상승은 복막염에 의한 2차적 췌장 자극으로 해석됩니다. 핵심! 위궤양 천공은 외과적 응급 상황입니다. 복강 내로 위 내용물이 유출되어 화학적/세균성 복막염을 일으키고, 치료가 지연되면 패혈증, 패혈성 쇼크로 진행할 수 있습니다. 따라서 가장 적절한 처치는 응급 수술(천공부 봉합)입니다.

정답 근거 및 기전: 복막염 증상(반발압통, 근성방어)과 전신적 염증 반응(SIRS: 발열, 빈맥, 백혈구 증가)이 동반된 천공성 복막염은 절대적 수술 적응증입니다. 수술 목적은 1) 오염원 제거, 2) 천공부 폐쇄, 3) 복강 세척입니다. 1차 봉합 또는 Graham 패치(대망막 봉합)가 표준 술식입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 보존적 치료: 천공이 작고 조기에 발견되어 국소적으로 봉쇄된 경우(covered perforation)에만 한정적으로 고려할 수 있지만, 이 환자처럼 전신 증상과 확산성 복막염 소견이 있으면 금기입니다.
② 내시경적 클립: 급성 출혈성 궤양의 지혈에 사용되며, 천공의 폐쇄에는 일반적으로 사용되지 않습니다. 연구 수준의 시도는 있으나 표준 치료법이 아닙니다.
④ 경피적 배액: 농양이나 국소화된 복수 배액에 사용되며, 확산성 복막염이 있는 급성 위장관 천공의 치료법이 아닙니다.
⑤ H. pylori 제균만: 헬리코박터 파일로리는 궤양의 주요 원인이지만, 일단 천공이 발생하면 외과적 치료가 선행되어야 합니다. 제균 치료는 수술 후 회복기에 시행하는 2차적 치료입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 급성 발병의 상복부 통증(등으로 방사), 발열, 복막 징후(반발압통, 근성방어), 저혈압 및 빈맥 등 전신적 패혈증 징후 동반.
진단적 접근: 1) 가장 먼저 할 검사: 단순 복부 X선(유리공기 확인) 및 혈액검사(염증 지표). 2) 확진 및 원인 규명 검사: 복부 CT(천공 부위, 원인, 복막염 범위 평가).
치료 계획: 1) 응급 수술: 복강경 또는 개복술을 통한 천공부 봉합 및 복강 세척. 2) 수술 전/후 관리: 광범위 항생제 정맥 주사, 수액 공급, 위장관 휴식(NPO). 3) 회복 후: H. pylori 검사 및 제균 치료, 궤양 재발 방지를 위한 프로톤 펌프 억제제(PPI) 유지 요법.
주의사항: 수술 전 빠른 혈역학적 안정화가 필수적이지만, 패혈성 쇼크가 의심될 경우 항생제 투여를 포함한 초기 처치 후 지연 없이 수술실로 이동해야 합니다. "수술 전 완벽한 상태로 만들려다가 시간을 지체하면 안 됩니다."
레지던트 선배의 팁 "복부 X선에서 '횡격막 하 낫 모양의 유리공기'는 위/십이지장 천穿孔의 매우 특이적 소견이에요. 하지만 민감도는 80% 정도라서 소견이 없어도 천공을 배제할 수는 없죠. 이럴 때 복부 CT가 결정적입니다. 복막염 증상이 있는 천공은 '말로 설명하는 시간'이 아니라 '수술실로 가는 시간'이라고 기억하세요!"

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