56세 남성이 갑자기 발생한 심한 흉통과 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. 내시경적 정맥류 결찰술을 받은 직후… | 마이메르시 MyMerci
흉막과 종격동 질환
문제
56세 남성이 갑자기 발생한 심한 흉통과 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. 내시경적 정맥류 결찰술을 받은 직후 증상이 시작되었다고 한다. V/S: BP 85/50 mmHg, PR 128회/분, RR 32회/분, BT 38.2°C. 신체검진상 좌측 흉곽에서 피하 기종이 촉진되었다. 흉부 X-ray는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?
흉부 X-ray: 좌측 기흉 및 흉수, 종격동 기종, 피하 기종
1자연기흉
2식도 파열✓ 정답
3의인성 기흉
4폐렴
5기관지 파열
해설
내시경 시술 후 갑작스런 흉통, 피하 기종, 종격동 기종, 기흉 및 흉수는 식도 파열(Boerhaave 증후군)을 강력히 시사한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 내시경적 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation) 직후 발생한 급성 흉통, 호흡곤란, 쇼크 징후(저혈압, 빈맥), 발열을 보입니다. 신체검진에서 좌측 피하 기종이 촉진되었고, 흉부 X-ray에서 좌측 기흉, 흉수, 종격동 기종, 피하 기종이 모두 확인되었습니다.
진단: 이 소견들은 식도 파열(Esophageal Rupture), 특히 Boerhaave 증후군을 강력히 시사합니다. 내시경 시술은 식도 파열의 주요 의인성 원인 중 하나입니다. 식도가 파열되면 공기와 위 내용물이 종격동으로 유출되어 종격동염(Mediastinitis)과 종격동 기종을 일으키고, 이는 종종 흉막강으로 파열되어 기흉, 흉수(흉막 삼출액)를 유발합니다. 공기는 피하 조직까지 퍼져 피하 기종을 만듭니다. 발열은 종격동염에 의한 감염성 반응을 의미합니다.
정답 근거: 내시경 시술 후 발생한 급성 증상과 흉부 X-ray의 Pathognomonic! 소견인 종격동 기종, 기흉, 흉수의 동시 존재는 식도 파열을 가장 먼저 의심해야 합니다. 이는 생명을 위협하는 외과적 응급 상황입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 56세 남성, 간경변증 및 식도정맥류 과거력. 내시경적 정맥류 결찰술 직후 갑작스런 심한 흉통과 호흡곤란 발생. 활력 징후는 저혈압, 빈맥, 빈호흡, 발열로 쇼크 및 감염 소견. 신체검진상 좌측 피하 기종.
진단적 접근:
1. 우선 검사: 흉부 X-ray (이미 시행) - 종격동 기종, 기흉, 흉수를 보여 진단적 단서 제공.
2. 확진 검사:조영제 삼킴 검사(Contrast Esophagography)가 1차 선택입니다. 수용성 조영제(Gastrografin)를 사용하여 식도 외 유출을 확인합니다. CT 흉부는 종격동염의 범위와 합병증 평가에 유용합니다.
치료 계획:
1. 응급 처치: 공복(NPO), 광범위 항생제 정맥 주사, 수액 공급, 진통제.
2. 확정 치료:수술적 봉합(Surgical Repair)이 표준 치료입니다. 파열 부위를 봉합하고 배농(Drainage)을 시행합니다. 진단 후 24시간 이내 수술이 예후에 중요합니다.
주의사항: 진단이 지연되면 치명적인 화농성 종격동염, 패혈증, 다발성 장기 부전으로 진행할 수 있습니다. 내시경적 스텐트 삽입은 고위험 수술 환자에서 고려할 수 있는 선택지입니다.
핵심 개념
Boerhaave 증후군 — 자발적 식도 파열을 의미합니다. 보통 심한 구토 후 발생하지만, 이 사례처럼 내시경 시술 등 의인적 요인으로도 발생할 수 있습니다. 하부 식도의 좌후벽이 가장 취약 부위입니다.
종격동 기종 (Mediastinal Emphysema) — 종격동 내에 공기가 존재하는 상태. 식도나 기관지 파열, 알베올 파열에 의한 간질성 폐기종 등이 원인입니다. 흉부 X-ray에서 심장이나 대혈관 주변에 공기 음영이 보이는 것이 특징입니다.
내시경적 정맥류 결찰술 (Endoscopic Variceal Ligation, EVL) — 식도정맥류 출혈의 예방 및 치료를 위한 내시경 시술. 고무밴드로 정맥류의 기저부를 결찰하여 괴사시킵니다. 합병증으로 출혈, 천공(파열), 협착 등이 있습니다.
삼킴 조영 검사 — 식도 파열의 확진을 위한 주요 검사. 수용성 조영제를 마시게 한 후 투시 촬영을 통해 조영제의 식도 외 유출을 확인합니다. 바륨은 누출 시 중증 염증을 유발할 수 있어 천공이 의심될 때는 사용을 피합니다.
화농성 종격동염 (Purulent Mediastinitis) — 식도 파열의 가장 심각한 합병증. 위 내용물(산, 효소, 세균)이 종격동으로 유출되어 발생하는 생명을 위협하는 감염증입니다. 빠른 수술적 배농과 항생제 치료가 필수적입니다.
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