52세 남성이 4개월 전부터 혈압 조절이 어려워 내원하였다. V/S: 혈압 170/100 mmHg (우/좌측 동일). 혈액검사에서 칼륨 (K) 4.1 mEq/L, 크레아티닌 1.5 mg/dL이다. 환자는 20년 전부터 흡연 중이며, 4주 전부터 ACE 억제제, CCB, 티아지드 이뇨제의 3제 요법을 복용 중이다. 신장 동맥 도플러 초음파는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?
신장 동맥 도플러: 우측 신장 동맥의 근위부(Proximal portion)에 유의한 협착 소견 (Peak Systolic Velocity $> 200$ cm/s)
1본태성 고혈압
2원발성 알도스테론증
3신혈관성 고혈압 (Renovascular Hypertension)✓ 정답
4갈색세포종
5수면 무호흡증으로 인한 이차성 고혈압
해설
3제 요법에도 불구하고 혈압 조절이 되지 않는 저항성 고혈압 (Resistant Hypertension) 환자에서, ACE 억제제 또는 ARB 투여 시 크레아티닌이 상승할 수 있으며, 신장 동맥 도플러에서 신장 동맥의 유의한 협착은 신혈관성 고혈압을 강력하게 시사한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 저항성 고혈압(Resistant Hypertension)을 보이는 52세 남성입니다. 핵심 단서는 3제 요법(ACE 억제제, CCB, 티아지드)에도 혈압 조절이 안 된다는 점과, 신장 동맥 도플러 초음파에서 우측 신장 동맥 근위부의 유의한 협착 소견입니다.
신혈관성 고혈압(Renovascular Hypertension)은 신장 동맥 협착(Renal Artery Stenosis)으로 인한 이차성 고혈압의 대표적인 원인입니다. 협착이 있으면 신장으로 가는 혈류가 감소하여, 신장의 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)이 활성화됩니다. 이로 인해 혈관 수축과 나트륨/물 저류가 일어나 혈압이 상승하게 됩니다.
진단적 근거: 1) 3제 요법에 반응하지 않는 고혈압, 2) 신장 동맥 도플러에서 협착의 직접적 증거(PSV > 200 cm/s), 3) 환자의 연령과 흡연력은 죽상경화증(Atherosclerosis)에 의한 신장 동맥 협착의 위험 인자와 일치합니다. 칼륨 수치가 정상(4.1 mEq/L)인 점은 원발성 알도스테론증과는 맞지 않습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 52세 남성, 20년 흡연력. 3제 고혈압 약물 복용에도 혈압 170/100 mmHg로 조절 불량. 혈청 칼륨 정상, 크레아티닌 1.5 mg/dL로 약간 상승.
진단적 접근: 저항성 고혈압 환자에서 이차성 원인을 찾는 검사가 우선입니다. 신장 동맥 도플러 초음파는 비침습적이고 민감도/특이도가 좋은 1차 선별 검사입니다. 협착이 의심되면, 확진을 위해 CT 혈관조영술(CTA)이나 MR 혈관조영술(MRA)을 시행할 수 있습니다. 금기 사항이 없다면 신장 동맥 혈관조영술(Renal Arteriography)이 확진의 표준입니다.
치료 계획: 1) 생활 습관 교정(금연 필수). 2) 약물 요법: ACE 억제제/ARB는 협착 측 신장의 사구체 여과율(GFR)을 급격히 떨어뜨릴 수 있어 주의하며 사용합니다. 3) 혈관 재개통 치료: 죽상경화성 협착의 경우, 혈관성형술 및 스텐트 삽입(PTRA with stenting)이 주요 치료 옵션입니다. 특히 신기능 악화, 폐부종, 약물 조절 실패 시 적응증이 됩니다.
주의사항: ACE 억제제/ARB 시작 후 또는 증량 후 급성 신손상(Acute Kidney Injury)이 발생하면 신혈관성 고혈압을 즉시 의심해야 합니다.
핵심 개념
저항성 고혈압 (Resistant Hypertension) — 3가지 이상의 적절한 용량의 항고혈압제(이뇨제 포함)를 복용 중임에도 목표 혈압에 도달하지 못하는 상태. 이차성 원인과 약물 순응도를 반드시 평가해야 함.
신장 동맥 도플러 초음파 (Renal Artery Doppler Ultrasound) — 신장 동맥 협착을 선별하는 비침습적 검사. Peak Systolic Velocity (PSV) > 200 cm/s, 신장동맥/대동맥 속도비(RAR) > 3.5 등이 진단 기준.
레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 — 신장 혈류 감소 시 활성화되어 안지오텐신 II를 생성, 혈관 수축과 알도스테론 분비를 촉진하여 혈압을 상승시키는 기전. 신혈관성 고혈압의 병태생리 핵심.
죽상경화성 신장 동맥 협착 (Atherosclerotic Renal Artery Stenosis) — 신혈관성 고혈압의 가장 흔한 원인. 주로 신장 동맥의 근위부 2cm 이내에 발생하며, 고령, 흡연, 당뇨, 고지혈증 환자에서 호발.
혈관성형술 및 스텐트 삽입 (PTRA with stenting) — 죽상경화성 신장 동맥 협착의 주요 치료법. 약물 치료에 반응하지 않거나 신기능 악화, 폐부종이 동반된 경우 적응증이 됨.
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