67세 남자가 갑자기 발생한 심한 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 13년 전 고혈압을 진단받았으며 최근 혈압이 지속적으로 높았다고 한다. 내원 1시간 전부터 숨이 차기 시작하였고 이후 가슴이 답답하면서 누워 있기 어려울 정도로 증상이 악화되었다. 혈압은 238/138 mmHg, 맥박은 116회/분, 호흡은 30회/분, 체온은 36.6℃이다. 산소포화도는 87%이다. 양쪽 폐에서 수포음이 들리고 경정맥이 확장되어 있다. 혈액검사와 흉부 X선 검사 결과는 다음과 같다. 치료로 가장 적절한 것은?
혈액검사
• 혈색소: 13.6 g/dL
• 혈청 크레아티닌: 1.0 mg/dL
• BUN: 24 mg/dL
• Na⁺: 138 mEq/L
• K⁺: 4.2 mEq/L
• 고감도 심장트로포닌: 정상
흉부 X선
• 양측성 폐혈관 울혈
• 양측 폐포성 음영
• 심장비대
1에날라프릴 경구투여
2니트로프루시드 정맥주사✓ 정답
3메토프로롤 정맥주사
4히드로클로로티아지드 경구투여
5니페디핀 설하투여
해설
현저한 혈압 상승과 함께 급성 폐부종이 발생한 고혈압응급입니다. 니트로프루시드는 동맥과 정맥을 모두 빠르게 확장하여 전부하와 후부하를 감소시키므로 심한 고혈압과 급성 좌심실부전이 동반된 경우 사용할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 혈압이 238/138 mmHg로 현저하게 상승해 있으며 갑작스러운 호흡곤란, 기좌호흡, 저산소혈증 및 양측 폐 수포음이 나타났습니다. 흉부 X선에서도 폐혈관 울혈과 양측 폐포성 음영이 확인되어 급성 폐부종에 합당합니다. 따라서 급성 표적장기손상이 동반된 고혈압응급입니다.
이러한 상황에서는 혈압을 신속하면서도 조절 가능하게 감소시키는 정맥용 항고혈압제가 필요합니다. 니트로프루시드는 작용 발현이 매우 빠른 강력한 혈관확장제로 동맥과 정맥을 모두 확장합니다.
동맥 확장에 의해 전신혈관저항과 좌심실 후부하가 감소하고, 정맥 확장에 의해 정맥환류와 전부하가 감소합니다. 따라서 심한 고혈압으로 인한 급성 좌심실부전 및 폐부종에서 혈압과 심장의 부담을 빠르게 감소시킬 수 있습니다.
다만 급성 폐부종을 동반한 고혈압응급에서는 정맥 니트로글리세린도 중요한 선택지이므로, 이 문항에서는 니트로프루시드가 정답으로 명확해지도록 니트로글리세린을 선지에서 제외하였습니다.
정답 근거
니트로프루시드는 산화질소를 방출하여 혈관 평활근에서 cGMP를 증가시키고 혈관을 이완시킵니다. 동맥과 정맥에 모두 작용하는 균형성 혈관확장제입니다.
동맥 확장은 전신혈관저항과 후부하를 감소시키고, 정맥 확장은 정맥환류와 전부하를 감소시킵니다. 이에 따라 좌심실의 박출 부담과 폐모세혈관 압력이 감소하여 폐울혈이 개선될 수 있습니다.
작용이 수초 내에 나타나고 투여 중단 후 효과도 빠르게 소실되므로 지속 정맥주입을 통해 혈압을 세밀하게 조절할 수 있습니다. 장기간 또는 고용량 사용 시 시안화물 및 티오시안산염 독성에 주의해야 합니다.
좌심실 비대 — 좌심실 비대(Left Ventricular Hypertrophy, LVH)는 만성적인 심장 부하(고혈압, 판막질환 등)에 대한 심근의 적응 현상으로, 벽 두께가 증가한 상태입니다. 심초음파나 심전도로 진단하며, 심혈관 사망 및 뇌졸중의 강력한 독립적 위험 인자입니다.
ACE 억제제 — ACE 억제제(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor)는 안지오텐신 II 생성을 억제하여 혈관을 확장시키고 알도스테론 분비를 줄이는 약물입니다. 고혈압, 심부전, 당뇨병성 신병증에서 표준 치료제이며, 좌심실 비대 역전 효과가 뛰어나 고혈압성 심장병에서 1차 선택약입니다.
ARB — ARB(Angiotensin II Receptor Blocker)는 안지오텐신 II 수용체를 차단하여 ACE 억제제와 유사한 효과를 나타내는 약물입니다. ACE 억제제로 인한 기침 부작용이 있는 환자에서 대체제로 사용되며, ACE 억제제와 마찬가지로 좌심실 비대 역전에 효과적입니다.
LVEF — LVEF(Left Ventricular Ejection Fraction, 좌심실 구혈률)은 좌심실이 한 번 수축할 때마다 내보내는 혈액의 비율을 나타내는 지표로, 심장의 수축 기능을 평가합니다. 정상은 보통 55-70%이며, 이 환자의 65%는 수축 기능이 보존되어 있음을 의미합니다.
고혈압성 심장병 — 고혈압성 심장병(Hypertensive Heart Disease)은 만성 고혈압으로 인해 발생하는 심장의 구조적·기능적 변화를 총칭합니다. 주요 소견으로는 좌심실 비대가 있으며, 이는 결국 이완기 기능 장애, 수축기 기능 장애(심부전), 관상동맥질환, 부정맥 등의 위험을 높입니다.