고혈압 환자에서 심부전 동반 시 우선 약제는?

심부전 → ACEi/ARB 우선.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 만성 심부전(Chronic Heart Failure) 환자의 약물 치료 알고리즘을 묻는 핵심 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 고혈압(Hypertension)을 기저 질환으로 가지고 있으며, 이로 인해 심장에 부담이 가해져 심부전이 동반된 상태입니다. 고혈압은 심부전의 가장 흔한 원인 중 하나로, 좌심실 비대와 이완기 기능 장애를 유발하여 심부전으로 진행됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! ACE 억제제(ACE Inhibitor)는 수축기 심부전(Systolic HF, HFrEF) 환자에서 사망률과 입원율을 감소시키는 효과가 가장 강력하게 입증된 1차 약제입니다. 기전은 RAAS(Renin-Angiotensin-Aldosterone System) 억제를 통해 혈관 수축과 나트륨/물 저류를 막고, 심장의 리모델링(Remodeling)을 억제하여 심장 기능을 보존하기 때문입니다. 고혈압과 심부전이라는 두 가지 적응증을 동시에 치료할 수 있는 최적의 선택입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 β차단제는 심부전 치료에서도 중요한 위치를 차지하지만, 일반적으로 ACE 억제제로 안정화된 후에 추가하는 약제입니다. 급성기나 불안정한 상태에서 시작하면 일시적으로 심기능을 악화시킬 수 있어 '우선' 약제는 아닙니다. ③번 CCB(Calcium Channel Blocker) 중 일부(암로디핀 등)는 심부전 환자에서 안전하게 사용될 수 있지만, 사망률 감소 효과는 없으며, 고혈압 조절을 위한 추가 요법으로 고려됩니다. ④번 Hydralazine은 질산염(isosorbide dinitrate)과 함께 아프리카계 미국인 환자 또는 ACE 억제제/ARB를 사용할 수 없는 환자에서 고려되는 선택지입니다. ⑤번 α차단제는 고혈압 치료에는 사용되나, 심부전 치료에서의 유익한 효과는 입증되지 않았습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 수축기 심부전(HFrEF)의 1차 약물 치료는 ACE 억제제(또는 ARB)로 시작합니다. 이후 증상이 지속되면 β차단제(카르베딜롤, 비소프롤롤, 메토프롤롤 숙신산염), 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA, 스피로놀락톤), 그리고 최근에는 SGLT2 억제제(엠파글리플로진, 다파글리플로진)가 핵심 치료의 기둥으로 추가됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 65세 남성, 10년 전 진단받은 고혈압으로 약물 복용 중. 최근 2주간 점차 악화되는 호흡곤란과 발목 부종으로 내원. 혈압 160/100 mmHg, 경정맥 압력 상승, 폐음 청진 시 습성 수포음, 심음에서 S3 갤럽 소음 청진.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 가장 먼저 흉부 X선(Chest X-ray)으로 폐울혈과 심장 확대를 확인. 확진 및 원인 규명을 위해 심초음파(Echocardiography) 시행하여 좌심실 구혈률(LVEF)을 측정하고 심장 구조 평가.

치료 계획 (Management Plan): LVEF