30세 여성, 혈압 180/110mmHg. 복부에서 잡음, 혈청 Cr 상승, K 정상. 가장 가능성 높은 진단은?

젊은 여성+복부 잡음 → 신동맥 협착.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 나이(30세)에 심한 고혈압(180/110mmHg)을 보이며, 복부에서 잡음(Bruit)이 들리고, 혈청 크레아티닌(Cr)이 상승한 반면 칼륨(K)은 정상입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 젊은 환자에서 발생한 심한 고혈압은 이차성 고혈압(Secondary Hypertension)을 반드시 의심해야 합니다. 복부 잡음은 신동맥 협착(Renal artery stenosis)의 중요한 단서이며, 이로 인한 신장 허혈이 혈청 Cr 상승을 일으킵니다. 칼륨이 정상이라는 점은 알도스테론증(Aldosteronism)과 같은 다른 이차성 원인과의 중요한 감별점입니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 신혈관성 고혈압(Renovascular hypertension)입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 신혈관성 고혈압은 신동맥 협착으로 인해 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)이 과활성화되어 발생합니다. 협착 부위에서 난잡음(Turbulent flow)이 발생하여 복부 잡음이 들립니다. 신장으로의 혈류 감소는 사구체 여과율(GFR) 저하를 유발하여 혈청 Cr이 상승하게 됩니다. 젊은 여성에서의 신동맥 협착은 섬유근성 이형성증(Fibromuscular dysplasia)이 가장 흔한 원인입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): - 감별 포인트! ①번 일차성 고혈압(Essential hypertension): 젊은 나이에 갑자기 발생한 심한 고혈압과 복부 잡음, Cr 상승 같은 표적 장기 손상 소견은 일차성보다는 이차성 원인을 강력히 시사합니다. - ③번 크롬친화세포종(Pheochromocytoma): 특징적인 삼중증(Triad)은 발작성 두통, 발한, 심계항진입니다. 혈압이 매우 변동적일 수 있으나, 복부 잡음이나 Cr 상승이 주요 소견은 아닙니다. - ④번 쿠싱증후군(Cushing's syndrome): 중심성 비만, 달 모양 얼굴(Moon face), 자색 줄무늬(Striae) 등 특징적 외모 변화와 함께 고혈압이 나타납니다. 복부 잡음은 전형적이지 않습니다. - ⑤번 갑상선기능항진증(Hyperthyroidism): 수축기 고혈압, 빈맥, 체중 감소, 안구 돌출 등의 증상이 주를 이룹니다. 복부 잡음이나 Cr 상승은 관련이 적습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 30세 여성, 심한 고혈압으로 내원. 특별한 증상은 없으나 건강검진에서 발견됨. 과거력 특이사항 없음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 이중 초음파(Duplex ultrasonography)로 신동맥 혈류 속도 측정. 비침습적이고 선별 검사로 유용합니다. 2. 확진 검사: 신동맥 조영술(Renal arteriography)이 금표준(Gold standard)입니다. CT 혈관조영술(CTA)이나 MR 혈관조영술(MRA)도 좋은 대안입니다. 3. 기능적 검사: 카프토프릴 신장 신티그라피(Captopren renal scintigraphy)는 협착이 기능적으로 의미 있는지(혈역학적 중요성) 평가하는 데 도움을 줍니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 약물 치료: 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEi) 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)가 1차 선택입니다. 주의: 양측 신동맥 협착이나 기능이 남은 신장이 하나뿐인 환자에서는 급성 신부전을 유발할 수 있어 금기입니다. 2. 혈관 재형성술: 혈관 성형술(Angioplasty)과 스텐트 삽입(Stenting)이 주요 치료법입니다. 특히 섬유근성 이형성증 환자에서 성적이 좋습니다. 3. 수술: 혈관 성형술 실패 시 신동맥 재건술(Renal artery bypass surgery)을 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 신혈관성 고혈압이 의심되는 환자에서 ACEi/ARB를 시작한 후 급격한 신기능 악화가 발생한다면, 양측성 신동맥 협착을 즉시 의심하고 약물을 중단해야 합니다.