54세 남성이 작업 중 철근에 오른쪽 어깨를 강하게 부딪힌 뒤 어깨 통증과 팔을 들기 어려운 증상으로 내원하였다. 환자는 어깨가 빠진 것 같은 느낌이 들었다고 한다. 이후 팔을 움직이기 어렵고 어깨 앞쪽이 비어 있는 느낌이 있다고 한다. 진찰에서 어깨 윤곽이 평평해 보이며 전방 부위에서 함몰이 촉지된다. 능동적인 팔 거상은 어렵다. 단순 방사선 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 높은 진단은?
X선: 상완골두가 관절와의 전방에 위치
1견관절 탈구✓ 정답
2상완골두 골절
3견봉쇄골 관절 탈구
4극상근 파열
5쇄골 골절
해설
어깨 외상 후 어깨 윤곽 소실(삼각근 편평화) + 전방 함몰 촉지 + X선에서 상완골두의 전방 이동은 견관절 전방 탈구의 특징적인 소견입니다.
Case Analysis
견관절 탈구는 대부분 전방 탈구(anterior shoulder dislocation) 형태로 발생합니다. 보통 외전 및 외회전 상태에서 외상이 가해질 때 발생합니다. 환자는 어깨 통증과 팔을 움직이지 못하는 증상을 보이며, 진찰에서 어깨 윤곽이 평평해지는 삼각근 편평화(deltoid flattening)가 나타납니다. 또한 전방에서 함몰이 촉지될 수 있습니다. X선에서 상완골두가 관절와의 전방에 위치하면 전방 탈구로 진단합니다.
Mnemonic
견관절 전방 탈구의 이학적 소견을 기억하는 법: "Dugas Test Positive" - 환자가 손을 반대쪽 어깨에 대고 팔꿈치를 가슴에 붙일 수 없으면 양성입니다.
Management
1. 치료: 우선 폐쇄적 정복(Closed Reduction)을 시도합니다. 히포크라테스법(Hippocratic method), 스팀슨법(Stimson method, 중력 견인) 등이 있습니다. 정복 후에는 팔걸이 등 어깨 고정 보조기(Shoulder Immobilizer)로 약 3주간 고정합니다. 젊은 운동선수나 재탈구 위험이 높은 환자의 경우, 재발 방지를 위해 관절경 수술(Arthroscopic Bankart Repair)을 고려할 수 있습니다.
2. 정복 후 관리: 통증 조절을 위해 NSAIDs를 투여하고, 고정 기간 후 점진적인 관절 가동범위 운동 및 회전근개 강화 운동을 시작합니다.
Critical Warning
정복 전후 반드시 신경혈관계 평가를 해야 합니다. 특히 액와신경(Axillary nerve) 손상(삼각근 측면 감각 이상, 삼각근 수축 불능)이 흔히 동반되므로, 정복 전후에 감각과 운동 기능을 문서화하는 것이 절대적으로 중요합니다. 또한, 정복 후 반드시 정복 후 방사선 촬영으로 정복 상태와 동반 골절 유무를 확인해야 합니다.
Management
1. 치료: 우선 폐쇄적 정복(Closed Reduction)을 시도합니다. 힙포크레틱법(Hippocratic method), 자극법(Stimson method) 등이 있습니다. 정복 후에는 견갑대(Shoulder Immobilizer)로 3-4주간 고정합니다. 젊은 운동선수나 재탈구 위험이 높은 환자의 경우, 초기 재발 방지를 위해 관절경 수술(Arthroscopic Bankart Repair)을 고려할 수 있습니다.
2. 정복 후 관리: 통증 조절을 위해 NSAIDs를 투여하고, 고정 기간 후 점진적인 관절 가동범위 운동 및 회전근개 강화 운동을 시작합니다.
Critical Warning
정복 전후 반드시 신경혈관계 평가를 해야 합니다. 특히 액와신경(Axillary nerve) 손상(삼각근 측면 감각 이상, 삼각근 수축 불능)이 흔히 동반되므로, 정복 전후에 감각과 운동 기능을 문서화하는 것이 절대적으로 중요합니다. 또한, 정복 후 반드시 정복 방사선 촬영으로 정복 상태와 동반 골절 유무를 확인해야 합니다.
견관절 전방 탈구 — 견관절 전방 탈구(Anterior Shoulder Dislocation)는 상완골두가 관절와를 벗어나 전하방으로 변위된 상태로, 모든 관절 탈구 중 가장 흔합니다. 외상성 외회전 및 외전력이 주요 기전이며, 재발률이 높은 것이 특징입니다.
Dugas Test — Dugas Test는 견관절 탈구를 의심할 때 시행하는 검사입니다. 환자에게 손을 반대쪽 어깨에 대고 팔꿈치를 가슴에 붙이도록 합니다. 이를 수행할 수 없거나 통증이 유발되면 양성으로, 탈구를 시사합니다.
Hill-Sachs lesion — Hill-Sachs lesion은 견관절 전방 탈구 시, 전방으로 변위된 상완골두 후외측이 관절와 앞가장자리에 충돌하여 생기는 함몰성 골절입니다. 재탈구 위험 인자이며, CT나 MRI에서 잘 확인됩니다.
Bankart lesion — Bankart lesion은 견관절 전방 탈구 시 발생하는 관절와 순(glenoid labrum)과 관절낭의 전하방부 박리입니다. 이는 견관절의 주요 안정화 구조를 손상시켜 재발성 탈구의 가장 흔한 원인이 됩니다.
Axillary nerve — 액와신경(Axillary nerve)은 견관절 탈구 시 가장 흔히 손상되는 신경입니다. 삼각근과 소원근에 운동 신경을, 삼각근 부위 피부에 감각 신경을 공급하므로, 손상 시 외전 장애 및 삼각근 부위 감각 이상이 발생합니다.