Case Analysis
45세 남성이 넘어지며 손을 짚은 외상 후 발생한 어깨 통증과 기능 제한이 주 증상입니다. 신체검사에서 견봉하(subacromial) 압통과, 팔을 90도로 외전(abduction) 시 통증이 심한 것이 특징입니다. 이는 'Painful arc syndrome'으로 불리는 전형적인 소견으로, 팔을 60도에서 120도 사이로 들어올릴 때 견봉과 상완골 대결절 사이에 끼어있는 구조물에 의한 충돌(impingement)을 시사합니다. 초음파 검사에서 극상근건(supraspinatus tendon)의 부분 파열이 확인되었습니다. 극상근건은 회전근개(rotator cuff)를 구성하는 가장 흔히 손상받는 힘줄로, 외상 후 발생한 통증성 외전 제한과 초음파 소견을 종합하면 회전근개 파열(Rotator cuff tear)이 가장 타당한 진단입니다. 교과서(Hoppenfeld)에 따르면, 급성 외상 후 어깨 통증과 무력감, 특히 외전 무력증은 회전근개 파열을 의심해야 하는 핵심 징후입니다.
Mnemonic
회전근개 구성 근육 암기법: SITS
- Supraspinatus (극상근): 외전(Abduction) 시작
- Infraspinatus (극하근): 외회전(External rotation)
- Teres minor (소원근): 외회전 보조
- Subscapularis (견갑하근): 내회전(Internal rotation)
Management
급성기 회전근개 파열의 초기 치료는 보존적 요법입니다. 통증 조절을 위해 NSAIDs를 사용하고, 급성 염증이 가라앉은 후 물리치료(Physical therapy)를 시작하여 어깨 근력 강화와 관절 가동범위 운동을 시행합니다. 보존적 치료에 반응하지 않거나, 완전 파열, 젊은 환자에서의 큰 파열, 심한 기능 저하가 있는 경우 관절경적 수술(Arthroscopic repair)을 고려합니다.
Critical Warning
급성 외상 후 어깨 통증 환자에서 '외전 무력증(Abduction weakness)'을 단순히 통증으로 인한 기피 현상으로 오해해서는 안 됩니다. 앉은 자세에서 환자의 팔을 90도 옆으로 벌리게 한 후, 의사가 아래로 누르는 힘에 대해 저항하도록 할 때 진정한 무력감이 있는지 평가해야 합니다. 이를 Empty can test (Jobe test)라 하며, 극상근 건의 기능을 평가하는 중요한 검사입니다. 이를 간과하면 회전근개 파열을 놓칠 수 있습니다.
회전근개 파열 — 회전근개(Rotator cuff)는 어깨 관절의 안정성과 다양한 운동(주로 외전, 회전)을 담당하는 네 개의 근육(극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근)과 그 힘줄의 복합체입니다. 파열은 외상성(젊은 층) 또는 퇴행성(노년층)으로 발생하며, 극상근건(supraspinatus tendon)이 가장 흔히 침범됩니다.
Painful arc syndrome — 팔을 옆으로 들어올릴 때(외전, abduction) 60도에서 120도 사이에서 통증이 발생하거나 악화되는 현상입니다. 이는 상완골 대결절과 견봉 사이의 공간(견봉하 공간, subacromial space)이 좁아져 그 안의 구조물(회전근개 힘줄, 점액낭)이 끼이거나(impingement) 염증이 있을 때 나타나는 전형적인 소견입니다.
극상근건 — 극상근건(Supraspinatus tendon)은 회전근개를 구성하는 힘줄 중 하나로, 팔을 옆으로 들어올리는 동작(외전 개시, initiation of abduction)을 담당합니다. 혈액 공급이 비교적 부족한 '무혈관 지대'가 있어 퇴행성 변화나 손상에 특히 취약합니다.
Empty can test (Jobe test) — 극상근(supraspinatus)의 기능과 건의 건전성을 평가하는 특이 검사입니다. 환자는 팔을 90도 외전, 30도 수평 내전(앞으로 모음)하고, 엄지손가락이 바닥을 향하도록(빈 캔을 기울이는 자세) 합니다. 검사자가 팔뚝을 아래로 누를 때 환자가 저항할 수 없거나 통증을 호소하면 양성으로, 회전근개 병변(파열, 건염)을 시사합니다.
견봉하 점액낭염 — 견봉하 점액낭(Subacromial bursa)은 회전근개 힘줄과 견봉 사이에 위치한 윤활낭으로, 마찰을 줄여줍니다. 이 점액낭의 염증은 과사용, 외상, 또는 회전근개 병변에 동반되어 발생하며, 통증성 외전(painful abduction)을 유발하여 회전근개 파열과 임상적으로 유사하게 나타납니다.