30세 남자가 야구 투구 동작 중 갑자기 어깨가 빠지는 느낌과 통증이 발생하여 내원하였다. 환자는 과거에도 비슷하게 어깨가 빠지는 경험이 여러 번 있었으며, 팔을 외전 및 외회전한 상태에서 불안정감을 느낀다고 한다. 진찰에서 apprehension test 양성이 관찰된다. MRI 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
MRI: 견갑골 관절와(glenoid)의 전하방 부위에서 관절와순(glenoid labrum)이 분리된 병변이 관찰됨
1후방 탈구
2전방 불안정성✓ 정답
3견봉쇄골 탈구
4상완골 경부 골절
5관절와순 파열
해설
던지기 동작 후 전방 불안정성과 Bankart 병변은 전방 탈구를 시사한다. Bankart 병변은 전하방 관절와순 파열로 인해 발생하는 전방 어깨 불안정성의 대표적인 병변입니다.
Case Analysis
30세 남성, 야구 던지기 동작 중 발생한 어깨 탈구감과 통증. 재발 경험이 있다는 점이 중요합니다. MRI에서 Bankart 병변이 확인되었습니다. Bankart 병변은 전방 어깨 탈구(Anterior Shoulder Dislocation)의 가장 흔한 병변으로, 관절와순-관절낭 복합체(GLCC)가 관절와(glenoid)의 전하방(anteroinferior) 경계에서 박리된 상태입니다. 던지기 동작은 팔이 외전(abduction) 및 외회전(external rotation)된 자세로, 전방 탈구의 고전적 기전입니다. 재발 경험은 반복성 전방 불안정성(Recurrent Anterior Instability)을 강력히 시사합니다. 따라서, 이 증례는 전방 탈구 후 발생한 Bankart 병변에 기반한 전방 불안정성에 해당합니다.
Mnemonic
어깨 전방 탈구의 기억법: "ABER to Dislocate" - 팔이 Abduction(외전), External Rotation(외회전) 자세일 때 발생합니다. Bankart 병변은 "B for Bottom (of the glenoid) Anterior Rim Torn"으로 연상할 수 있습니다.
Management
초기 급성 탈구는 정복(Reduction)이 우선입니다. 이후 보존적 치료로 통증 조절, 냉찜질, 3-4주간의 견갑대 고정 후 점진적 관절 가동범위 운동과 회전근개 강화 운동을 시행합니다. 그러나 젊은 운동 선수, 특히 던지기 동작을 반복하는 경우 재탈구율이 매우 높아 관절경적 Bankart 봉합술(Arthroscopic Bankart Repair)이 적극적으로 고려됩니다. 수술 적응증은 보존적 치료 실패 후에도 불안정성이 지속되거나, 고위험군(20세 미만, 접촉성 운동 선수)에서 첫 탈구 후 발생한 경우입니다.
Critical Warning
전방 탈구 정복 후, 반드시 신경혈관계 평가를 해야 합니다. 특히 액와신경(Axillary nerve) 손상이 흔히 동반되므로, 삼각근 수축 및 어깨 외측면 감각을 확인하지 않으면 심각한 합병증을 놓칠 수 있습니다. 또한, 보존적 치료 중 조기 과도한 외회전 운동은 재발 위험을 높입니다.
Bankart lesion — Bankart 병변은 전방 어깨 탈구의 병인에서 가장 중요한 병변으로, 관절와순(glenoid labrum)과 관절낭이 관절와(glenoid)의 전하방(anteroinferior) 경계에서 박리된 상태입니다. 이로 인해 관절의 전방 안정성을 담당하는 구조물이 손상되어 재발성 탈구로 이어집니다.
Anterior Shoulder Dislocation — 전방 어깨 탈구는 모든 어깨 탈구의 90-95%를 차지하는 가장 흔한 형태입니다. 팔이 외전(abduction) 및 외회전(external rotation)된 상태에서 힘이 가해질 때 발생하며, 주로 젊은 운동 선수에게서 빈번합니다.
Recurrent Anterior Instability — 반복성 전방 불안정성은 한 번의 전방 탈구 후, Bankart 병변과 같은 안정화 구조물의 손상으로 인해 미미한 외력으로도 탈구가 반복되는 상태를 말합니다. 20세 미만 환자에서 첫 탈구 후 재발률이 90%에 달할 정도로 높습니다.
Arthroscopic Bankart Repair — 관절경적 Bankart 봉합술은 재발성 전방 불안정성의 표준 수술법 중 하나입니다. 관절경을 통해 박리된 관절와순-관절낭 복합체를 관절와 뼈에 다시 부착시켜 전방 안정성을 회복시키는 시술입니다.
Axillary Nerve Injury — 액와신경 손상은 어깨 탈구 후 가장 흔한 신경 손상으로, 발생률은 5-30%입니다. 이 신경은 삼각근(deltoid) 운동과 어깨 외측면의 감각(regimental badge area)을 담당하므로, 탈구 정복 후 반드시 평가해야 합니다.