62세 여자가 3일 전부터 발생한 우측 옆구리 통증과 발열을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 통증이 점차 심해졌으며 오심과 구토를 동반하였다. 신체검진에서 체온은 38.6℃이며 우측 늑골척추각 압통이 관찰된다. 혈액검사는 다음과 같다. 복부 CT에서 우측 요관에 9 mm 크기의 결석이 관찰되며 상부 요관 폐색과 수신증이 동반되어 있다. 이 환자에서 가장 적절한 초기 치료는?
Case Analysis
요관결석으로 인해 요로 폐색이 발생한 상태에서 감염이 동반되면 요로 패혈증으로 진행할 위험이 있다. 이러한 경우에는 결석 제거보다 먼저 요로 감압을 통해 소변 배출을 확보하는 것이 중요하다. 요로 감압 방법으로는 요관부목 삽입(Double J stent) 또는 경피적 콩팥루 설치술이 사용될 수 있다. 대부분의 경우 요관부목 삽입이 우선적인 치료로 시행된다.
Profs' note
요로폐색 문제에서는 폐색 위치와 감염 여부를 구분하는 것이 중요하다.
• 방광출구 폐색 → 방광 도뇨관 삽입
• 요관 폐색 → 요관부목 또는 경피적 콩팥루
Management
요관부목 삽입으로 요로를 감압한 후 감염이 안정되면 요관경 결석 제거술 또는 체외충격파 쇄석술을 시행하여 결석을 제거한다.
Critical Warning
요로 폐색과 감염이 동시에 존재하는 경우는 응급 상황으로 신속한 요로 감압이 이루어지지 않으면 패혈증으로 진행할 수 있다.
AFP — 알파태아단백(Alpha-fetoprotein). 태아기에 생성되는 당단백으로, 고환 또는 간의 비정상피종성 생식세포종양 및 간세포암에서 상승합니다. 정상피종에서는 절대 상승하지 않으므로 감별진단의 핵심 지표입니다.
β-hCG — 베타 인간 융모성 생식선자극호르몬(Beta-human Chorionic Gonadotropin). 태반 영양막 세포에서 생성됩니다. 임신, 영양막세포 질환(포상기태, 융모암), 그리고 일부 고환 생식세포종양(정상피종의 15-20%, 비정상피종)에서 상승할 수 있습니다.
LDH — 젖산탈수소효소(Lactate Dehydrogenase). 세포 손상 시 혈중으로 유출되는 효소로, 비특이적 종양표지자입니다. 고환암에서는 종양 부하(Tumor Burden)와 예후를 반영하는 지표로 사용됩니다. 정상피종과 비정상피종 모두에서 상승할 수 있습니다.
후복막 림프절 — Retroperitoneal Lymph Node. 고환암이 가장 흔히 전이하는 첫 번째 위치입니다. 고환의 림프 배액 경로가 후복막, 특히 대동맥 주변(Par-aortic)과 하대정맥 주변(Paracaval) 림프절로 향하기 때문입니다. 이는 고환의 배아학적 기원이 후복막에 있기 때문입니다.
서혜부 경유 고환적출술 — Inguinal Orchiectomy. 고환암이 의심되는 종괴에 대한 표준 진단 및 초기 치료법입니다. 음낭을 통한 접근은 국소 파종 위험이 있어 금기이며, 서혜부를 절개하여 정관과 정소 혈관을 먼저 결찰한 후 고환을 적출합니다. 이로써 동시에 조직학적 진단과 국소 종양의 완전 제거를 달성합니다.