52세 남성이 1개월간 지속되는 복시를 주소로 내원하였다. 아래를 볼 때 특히 심하다고 한다. 안구운동 검사… | 마이메르시 MyMerci
안과
문제

52세 남성이 1개월간 지속되는 복시를 주소로 내원하였다. 아래를 볼 때 특히 심하다고 한다. 안구운동 검사는 아래와 같다. 이 환자의 진단은?

안구운동 검사: 하방 주시 시 우안의 하전 장애와 외회선
해설
하방 주시 시 장애, 외회선은 상사근을 지배하는 제4뇌신경(활차신경) 마비를 시사한다.

심화 해설

Case Analysis 52세 남성, 1개월간 지속되는 복시를 주소로 내원. 특히 아래를 볼 때 심하다고 합니다. 안구운동 검사에서 '하방 주시 시 우안의 하전 장애와 외회선'이 관찰되었습니다. 이는 상사근(superior oblique muscle)의 기능 장애를 의미합니다. 상사근은 안구를 하방(내림), 내회선(안쪽 돌림), 약간 외전(벌림)시키는 역할을 합니다. 상사근의 지배 신경은 제4뇌신경(Trochlear nerve)입니다. 따라서, 하방 주시 시 장애와 외회선(상사근 마비로 인한 내회선 부족이 외회선으로 보임)은 제4뇌신경 마비의 전형적인 소견입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 고립된 제4뇌신경 마비는 머리 외상이 가장 흔한 원인이지만, 당뇨병성 신경병증, 뇌동맥류, 뇌졸중 등도 원인이 될 수 있습니다.

Mnemonic 제4뇌신경 마비의 증상 기억법: "SO(Superior Oblique) 4(Trochlear N.)" -> "SO(소)가 4번지(4번 신경)에서 넘어져서 아래를 못 본다." 상사근(SO)을 지배하는 4번 신경이 마비되면, 안구를 아래로 내리는 기능(하전)에 장애가 생겨 아래를 보기 힘들어집니다.

임상 시나리오

Management 고립된 제4뇌신경 마비의 초기 치료는 원인 규명과 보존적 관리입니다. 신경학적 검진과 함께 뇌 MRI를 시행하여 뇌간 병변, 압박 병변(뇌동맥류 등)을 배제해야 합니다. 당뇨병, 고혈압 등 혈관 위험인자가 있다면 적극적으로 관리합니다. 대부분의 경우, 특히 미세혈관병증(당뇨 등)에 의한 경우는 수주에서 수개월 내에 자연 회복됩니다. 보존적 치료로는 프리즘 안경을 이용한 복시 교정이 있습니다. 6-12개월 이상 지속되고 복시로 인한 삶의 질 저하가 심한 경우, 상사근의 기능을 보강하거나 대항근(하사근)을 약화시키는 사시 교정 수술(Strabismus surgery)을 고려할 수 있습니다. Critical Warning 고립된 제4뇌신경 마비로 방심하면 안 됩니다. 특히 외상력이 없는 중년 이상 환자에서 갑자기 발생한 경우, 반드시 뇌 MRI(MRA 포함)를 통해 뇌간 경색, 다발성 경화증, 또는 드물지만 후대뇌동맥류(posterior cerebral artery aneurysm)에 의한 압박을 배제해야 합니다. 또한, 다른 안구운동 신경(제3, 6뇌신경) 마비나 동공 이상, 다른 신경학적 증상이 동반된다면 더 광범위한 병변(해면정맥동 혈전증, 뇌간 뇌졸중, 종양 등)을 의심하고 즉시 영상 검사를 시행해야 합니다.

핵심 개념

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