68세 여성이 악취를 동반한 질분비물과 지속적인 질출혈을 주소로 내원하였다. 최근 2개월간 출혈량이 증가하였으며, 골반 통증도 동반되었다고 한다. 자궁내막생검에서 endometrioid adenocarcinoma, Grade 3으로 진단되었다. 수술로 자궁적출술 및 양측 난관난소절제술을 시행하였다. 병리 결과에서 종양은 질 및 자궁주위 조직(parametrium)까지 침범하였고, 림프혈관 침범이 확인되었다. 영상검사에서 원격 전이는 관찰되지 않았다. 이 환자에서 수술 후 가장 적절한 치료는?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• MSI-high — MSI-high(microsatellite instability-high)는 DNA mismatch repair(MMR) 시스템의 결함으로 인해 발생하며, 높은 종양 돌연변이 부하와 관련이 있습니다. 면역관문억제제 치료의 강력한 예측 인자로, 다양한 고형암(대장암, 자궁내막암, 위암 등)에서 치료 반응을 예측하는 데 사용됩니다.
• dMMR — dMMR(deficient Mismatch Repair)은 단백질 수준에서 MMR 시스템의 결함을 의미하며, MSI-high 상태와 거의 동의어로 사용됩니다. 면역조직화학 검사로 4가지 주요 MMR 단백질(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)의 소실을 확인하여 판단합니다.
• Pembrolizumab — Pembrolizumab은 PD-1(Programmed cell death protein 1) 수용체에 대한 인간화 단클론항체입니다. T세포의 PD-1을 차단하여 종양에 대한 면역 반응을 증강시키는 면역관문억제제입니다. MSI-high/dMMR 고형암에 대한 범암종 적응증을 가지고 있습니다.
• 면역관문억제제 — 면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitor)는 CTLA-4, PD-1, PD-L1과 같은 면역관문 분자를 표적으로 하여 T세포의 항종양 활성을 회복시키는 치료제입니다. 암 치료의 새로운 패러다임을 열었으며, 특정 생물학적 표지자(예: MSI-high, PD-L1 발현)를 가진 환자에서 특히 효과적입니다.
• 종양 돌연변이 부하 — 종양 돌연변이 부하(Tumor Mutational Burden, TMB)는 종양 게놈의 메가베이스 당 발생한 돌연변이 수로 정의됩니다. TMB가 높을수록 신항원 생성이 많아져 면역 체계에 의해 인식될 가능성이 높아지므로, 면역관문억제제 치료 반응의 잠재적 예측 인자로 연구되고 있습니다. MSI-high는 높은 TMB를 보이는 대표적인 상태입니다.