26세 여성이 얼굴과 복부의 털 증가를 주소로 내원하였다. 1년 전 다낭성난소증후군(PCOS)으로 진단받고 복합 경구피임약을 6개월 이상 복용 중이다. 월경은 규칙적으로 되었으나, 턱과 복부의 굵은 털은 여전히 호전되지 않았다. 신체진찰에서 BMI 28 kg/m²이며, 턱과 하복부에 굵은 털이 관찰된다. 임신 계획은 없다. 이 환자에서 다음으로 가장 적절한 치료는 무엇인가?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• PCOS — 다낭성 난소 증후군(Polycystic Ovary Syndrome). Rotterdam 기준에 따라 ① 무배란/희발배란, ② 고안드로겐혈증의 임상/생화학적 증거, ③ 초음파상 다낭성 난소(한쪽 또는 양쪽 난소에 직경 2-9mm의 난포 12개 이상 또는 난소 용적 >10 mL) 중 2가지를 만족해야 진단합니다. 인슐린 저항성과 대사 증후군이 동반되는 경우가 많습니다.
• Hyperinsulinemia — 고인슐린혈증. 인슐린 저항성에 대한 췌장 베타세포의 보상적 과분비로 발생합니다. PCOS의 병태생리에서 난소 안드로겐 생성을 촉진하고 간의 SHBG 합성을 억제하여 고안드로겐혈증을 유발/악화시키는 핵심 역할을 합니다.
• SHBG — 성호르몬 결합 글로불린(Sex Hormone-Binding Globulin). 간에서 합성되며 테스토스테론과 에스트라디올에 결합하여 그 생물학적 활성을 조절합니다. 인슐린은 SHBG 합성을 억제하는 주요 호르몬 중 하나로, 고인슐린혈증 시 SHBG가 감소하면 유리(Free) 테스토스테론 농도가 상대적으로 증가하여 고안드로겐 증상이 나타납니다.
• Androgen — 안드로겐. 테스토스테론, 안드로스테네디온 등이 대표적입니다. PCOS에서는 난소(주로 테카세포)와 부신에서의 생성이 증가하며, 이는 고인슐린혈증과 LH의 과분비에 의해 촉진됩니다. 다모증, 여드름, 남성형 탈모 등의 증상과 무배란을 유발합니다.
• LH/FSH ratio — LH/FSH 비율. 정상 월경 주기의 난포기 초기에는 약 1:1입니다. PCOS 환자에서는 시상하부 GnRH 펄스 빈도 증가로 인해 LH 분비가 FSH에 비해 선택적으로 증가하여 비율이 2 이상으로 상승하는 것이 특징입니다. 이는 난소의 안드로겐 생성을 더욱 촉진하는 악순환을 만듭니다.