59세 남자가 8시간 전부터 발생한 가슴 통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 전날 저녁 과음한 뒤 여러 차례 심하게 구토하였으며, 마지막 구토 직후 명치에서 등으로 퍼지는 통증이 갑자기 발생하였다. 이후 오한과 호흡곤란이 동반되었다. 혈압 102/66 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.2℃이다. 왼쪽 아래 가슴에서 호흡음이 감소되어 있고 목 아래쪽을 촉진할 때 바스락거리는 느낌이 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 급성 종격동염이 의심될 때 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 백혈구: 15,800/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈색소: 13.7 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 혈소판: 247,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
• C-반응단백질: 7.6 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
[혈청화학검사]
• 혈액요소질소: 25 mg/dL (참고치 8~20 mg/dL)
• 크레아티닌: 1.1 mg/dL (참고치 0.6~1.2 mg/dL)
1위식도내시경검사
2가슴 자기공명영상
3바륨 식도조영술
4가슴 컴퓨터단층촬영✓ 정답
5기관지내시경검사
해설
심한 구토 직후 발생한 흉통, 발열, 피하기종 및 가슴막삼출은 식도파열에 의한 급성 종격동염을 시사합니다. 급성 종격동염이 의심되는 환자에서 종격동 내 공기, 염증성 변화, 액체 저류 및 흉막 합병증을 평가하는 데 가슴 컴퓨터단층촬영이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 반복적인 심한 구토 직후 갑작스러운 흉통이 발생하였고 이후 발열과 호흡곤란이 동반되었습니다. 또한 목 아래쪽의 피하기종과 왼쪽 호흡음 감소가 관찰됩니다. 이러한 임상 양상은 자발성 식도파열과 이에 따른 급성 종격동염을 의심하게 합니다.
가슴 X선에서는 종격동 내 공기, 종격동 확장, 피하기종 및 가슴막삼출 등이 관찰될 수 있지만 초기에는 이상이 뚜렷하지 않을 수도 있습니다.
가슴 컴퓨터단층촬영은 종격동 내 공기와 액체 저류, 식도 주변 지방조직의 염증성 변화, 가슴막삼출 등의 범위와 합병증을 평가하는 데 유용합니다. 따라서 급성 종격동염이 의심되는 현재 상황에서 다음 검사로 가장 적절합니다.
식도파열 자체를 확인하기 위해 수용성 조영제를 이용한 식도조영술을 추가로 시행할 수 있습니다.
정답 근거
① 심한 구토 직후 갑작스러운 흉통이 발생하여 자발성 식도파열이 의심됩니다.
② 발열과 백혈구 증가 및 C-반응단백질 상승은 감염성 합병증을 뒷받침합니다.
③ 피하기종과 가슴막삼출은 식도파열에 따른 종격동 오염을 시사합니다.
④ 가슴 CT는 종격동 내 공기, 염증성 침윤, 액체 저류 및 흉막 합병증을 평가하는 데 적절합니다.
Auto-PEEP — Auto-PEEP (Intrinsic PEEP)은 다음 흡기 시작 전에 호기가 완전히 끝나지 않아 폐에 공기가 갇혀(공기 포획) 자발적으로 생성되는 양압입니다. 심한 기도 저항 증가나 호기 시간 부족 시 발생하며, 기계 환기 환자의 혈역학적 불안정과 환기 장애의 주요 원인입니다.
Permissive Hypercapnia — Permissive Hypercapnia는 보호적 폐 환기 전략의 일환으로, barotrauma와 volutrauma를 방지하기 위해 낮은 일회 호흡량과 호흡수로 설정함으로써 발생하는 과탄산혈증(Hypercapnia)을 허용하는 전략입니다. 천식, ARDS 등에서 적용되며, pH는 일반적으로 7.15-7.20 이상으로 유지하려고 합니다.
VCV — VCV (Volume Controlled Ventilation)는 의료인이 설정한 일회 호흡량(Tidal Volume)을 매 호흡마다 일정하게 공급하는 기계 환기 모드입니다. 기도 압력은 변동될 수 있습니다. 예측체중에 따른 일회 호흡량 설정이 폐 보호의 핵심입니다.
Air Trapping — 공기 포획(Air Trapping)은 호기 시 공기가 폐에서 완전히 배출되지 못하고 잔류하는 상태를 말합니다. 천식이나 COPD에서 기도 폐쇄로 인해 발생하며, auto-PEEP의 직접적인 원인이 됩니다.
Asthma Exacerbation — 천식 중첩 발작(Asthma Exacerbation)은 천식 증상이 급격히 악화되어 기존 치료에 반응하지 않는 상태입니다. 심한 경우 호흡 부전에 이를 수 있으며, 기계 환기가 필요할 수 있습니다. 치료의 핵심은 기관지확장제 흡입과 전신 스테로이드 투여입니다.
