45세 남자가 6시간 전부터 발생한 심한 가슴 통증과 발열로 응급실에 왔다. 전날 저녁 고기를 먹던 중 뾰족한 뼛조각을 삼킨 뒤 목 아래쪽에 이물감과 통증이 발생하였다. 이후 삼킬 때마다 통증이 심해졌고 오늘 아침부터 가슴 중앙의 통증과 호흡곤란이 발생하였다. 혈압 104/68 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.6℃이다. 목 아래쪽을 촉진하면 바스락거리는 느낌이 있으며 가슴 청진에서 왼쪽 아래 폐야의 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구: 15,600/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈색소: 14.1 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 중성구: 86% (참고치 40~75%)
• C-반응단백질: 8.7 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
• 적혈구침강속도: 38 mm/hr (참고치 0~20 mm/hr)
1급성 심장막염
2흡인성 폐렴
3급성 종격동염✓ 정답
4긴장성 기흉
5급성 후두개염
해설
뾰족한 음식물 이물을 삼킨 뒤 연하통과 흉통이 발생하고, 이후 발열과 피하기종이 동반되었습니다. 가슴 CT에서 식도 주변 종격동의 공기 음영과 염증성 변화가 관찰되므로 식도천공에 의해 발생한 급성 종격동염이 가장 적절한 진단입니다.
핵심 해설
급성 종격동염은 식도천공 등에 의해 구강 및 식도 내용물이 종격동으로 유출되면서 발생할 수 있는 중증 감염입니다.
이 환자는 뾰족한 뼛조각을 삼킨 직후 이물감과 연하통이 발생하였고, 이후 흉통, 발열 및 호흡곤란이 진행하였습니다. 특히 목 아래쪽에서 촉진되는 피하기종은 식도 손상으로 유출된 공기가 종격동을 거쳐 경부 연부조직까지 퍼졌음을 시사합니다.
가슴 CT에서 식도 주변 종격동 내 공기와 주변 지방조직의 염증성 침윤이 관찰되는 것도 급성 종격동염에 합당합니다. 따라서 이 환자의 가장 가능성이 높은 진단은 식도천공에 의해 발생한 급성 종격동염입니다.
정답 근거
• 뾰족한 음식물 이물을 삼킨 뒤 연하통과 흉통이 발생하였습니다.
• 발열, 빈맥, 백혈구 증가 및 C-반응단백질 상승은 급성 감염을 시사합니다.
• 목 아래쪽의 피하기종은 식도천공에 의한 종격동 내 공기 유출을 시사하는 중요한 소견입니다.
• CT에서 식도 주변 종격동 내 공기와 염증성 변화가 확인되므로 급성 종격동염에 가장 합당합니다.
Patient-Ventilator Asynchrony — 환자-인공호흡기 비동조는 환자의 자발적 호흡 노력과 인공호흡기가 제공하는 보조 호흡 사이의 불일치를 의미합니다. Trigger failure, Double triggering, Auto-triggering, Flow starvation 등 여러 유형이 있으며, 각각 원인과 대처법이 다릅니다. 비동조는 환자 불편감 증가, 호흡근 피로, 기계환기 기간 연장을 초래할 수 있습니다.
Trigger Sensitivity — Trigger 민감도는 인공호흡기가 환자의 자발적 흡기 노력을 감지하여 보조 호흡을 시작하도록 하는 기준값입니다. 너무 낮으면(민감하지 않으면) 환자의 노력을 감지하지 못해 Trigger failure가, 너무 높으면(민감하면) 작은 변동에도 반응해 Auto-triggering이 발생합니다.
PEEP — PEEP(양말단호기압)은 호기 말에도 기도 내에 양압을 유지하여 폐포의 무기폐를 방지하고, 기능적 잔기량을 증가시켜 가스 교환을 개선하는 데 사용됩니다. 특히 ARDS(급성 호흡곤란 증후군) 치료의 핵심입니다.
Tidal Volume — 일회 호흡량은 한 번의 호흡으로 폐로 들어갔다 나오는 공기의 양을 말합니다. 기계환기 시 과도한 일회 호흡량(> 6-8 mL/kg 예측체중)은 기계적 손상(Volutrauma)을 유발하여 폐 손상을 악화시킬 수 있으므로, 보호적 폐 환기 전략 하에서 낮은 일회 호흡량(6 mL/kg)을 유지하는 것이 중요합니다.
Acute Respiratory Failure — 급성 호흡부전은 폐의 가스 교환 기능이 급격히 저하되어 동맥혈의 산소화 장애(저산소형, Type I) 또는 이산화탄소 제거 장애(고탄산혈증형, Type II)를 초래하는 상태입니다. 기계환기의 주요 적응증 중 하나입니다.
