34세 여자가 승용차 조수석에 타고 가던 중 측면 충돌 사고를 당한 뒤 발생한 오른쪽 가슴 통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 오른쪽 옆가슴에 넓은 멍과 압통이 관찰되었다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 122회/분, 호흡 30회/분, 체온 36.5℃이다. 청진에서 오른쪽 아래 가슴의 호흡음이 현저히 감소되어 있고 타진 시 둔탁음이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 처치는?
[혈액검사]
• 혈색소 9.8 g/dL (참고치 12.0~16.0 g/dL)
• 헤마토크릿 29% (참고치 36~46%)
• 혈소판 226,000/mm³ (참고치 150,000~400,000/mm³)
• 프로트롬빈시간(INR) 1.10 (참고치 0.8~1.2)
1정맥 수액 투여
2심장막천자
3가슴관삽입✓ 정답
4기관내삽관
5도파민 정맥 투여
해설
교통사고 후 저혈압과 빈맥이 발생하고, 환측 호흡음 감소와 타진 시 둔탁음 및 가슴 X선에서 가슴막강의 액체 저류가 관찰되므로 외상성 혈흉이 의심됩니다. 외상성 혈흉에서는 가슴관을 삽입하여 혈액을 배액하고 출혈량을 평가해야 합니다.
핵심 해설
이 환자는 교통사고에 의한 흉부 둔상 이후 흉통과 호흡곤란이 발생하였으며, 혈압 88/56 mmHg와 맥박 122회/분으로 출혈성 쇼크가 의심됩니다.
외상 후 한쪽 가슴의 호흡음이 감소하면서 타진에서 둔탁음이 확인되고 가슴 X선에서 가슴막강 내 액체 저류가 관찰되면 외상성 혈흉을 우선 고려해야 합니다.
외상성 혈흉의 초기 치료는 가슴관삽입입니다. 가슴막강에 축적된 혈액을 배액하여 폐가 다시 팽창하도록 하고, 동시에 배액되는 혈액의 양을 측정하여 지속적인 출혈의 정도를 평가할 수 있습니다.
저혈압이 있으므로 정맥로 확보와 수액 및 필요한 경우 혈액제제 투여도 병행해야 하지만, 가슴막강에 축적된 혈액을 직접 배액하고 지속 출혈 여부를 평가하는 핵심 처치는 가슴관삽입입니다.
가슴관삽입 후 초기 배액량이 매우 많거나 지속적인 대량 출혈이 확인되면 흉강경수술 또는 가슴절개술 등의 수술적 치료를 고려합니다.
정답 근거
• 교통사고에 의한 흉부 둔상 병력이 있습니다.
• 혈압 88/56 mmHg, 맥박 122회/분으로 출혈성 쇼크가 의심됩니다.
• 오른쪽 가슴의 호흡음이 현저히 감소되어 있습니다.
• 타진 시 둔탁음이 들립니다.
• 가슴 X선에서 오른쪽 가슴막강의 액체 저류가 확인됩니다.
따라서 외상성 혈흉을 의심하며 가장 적절한 처치는 가슴관삽입입니다.
ARDS — 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome). 다양한 원인(폐렴, 패혈증 등)에 의해 발생하는 급성, 미만성, 염증성 폐손상으로, PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (PEEP ≥5 cmH2O)의 저산소증과 양측 폐 침윤을 특징으로 합니다.
허용적 고탄산혈증 — Permissive Hypercapnia. 폐보호 환기(Lung Protective Ventilation)의 일환으로, 저용량 환기를 유지하기 위해 발생하는 PaCO2의 상승과 이에 따른 호흡성 산증(보통 pH ≥7.20-7.25)을 허용하는 치료 전략입니다.
폐보호 환기 — Lung Protective Ventilation. ARDS 환자에서 인공환기 관련 폐손생(VILI)을 최소화하기 위한 환기 전략입니다. 핵심은 낮은 Tidal Volume(≤6 mL/kg PBW)과 낮은 Plateau Pressure(≤30 cmH2O) 유지이며, 이로 인한 고탄산혈증은 허용합니다.
PEEP — Positive End-Expiratory Pressure(양말단호기압). 호기 말에 기도 압력을 대기압 이상으로 유지하여 폐포의 무기폐(Atelectasis)를 방지하고, 기능적 잔기량(FRC)을 증가시켜 산소화를 개선하는 데 사용됩니다. ARDS 치료의 필수 요소입니다.
VCV — Volume Controlled Ventilation(용량 제어 환기). 설정한 Tidal Volume을 매 호흡마다 일정하게 제공하는 환기 모드입니다. 기도 압력(Peak pressure, Plateau pressure)은 환자의 폐 순응도(Compliance)와 기도 저항(Resistance)에 따라 변합니다.
