56세 남자가 갑작스러운 호흡곤란과 왼쪽 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 환자는 만성 콩팥병으로 혈액투석을 받고 있으며, 내원 2시간 전 왼쪽 빗장밑정맥을 통해 임시 투석용 중심정맥관을 삽입하였다. 시술 도중 여러 차례 천자를 시행하였으나 뚜렷한 이상은 없었다고 한다. 이후 점차 어지럼증과 호흡곤란이 심해졌다. 혈압 86/54 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 27회/분, 체온 36.4℃이다. 왼쪽 아래 가슴에서 호흡음이 현저히 감소되어 있고 타진 시 둔탁음이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 처치는?
[혈액검사]
• 혈색소 8.7 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 헤마토크릿 26% (참고치 39~52%)
• 혈소판 187,000/mm³ (참고치 150,000~400,000/mm³)
• 프로트롬빈시간(INR) 1.09 (참고치 0.8~1.2)
[가슴막삼출액검사]
• 외관: 짙은 혈성
• 헤마토크릿 18% (참고치: 말초혈액 헤마토크릿의 50% 미만)
1기관내삽관
2심장막천자
3바늘가슴감압술
4가슴관삽입✓ 정답
5가슴막유착술
해설
중심정맥관 삽입 후 호흡곤란과 저혈압이 발생하였고, 환측 호흡음 감소와 타진 시 둔탁음 및 혈성 가슴막삼출이 확인되었습니다. 가슴막액 헤마토크릿은 말초혈액 헤마토크릿의 50% 이상으로 혈흉에 해당하므로 가슴관삽입이 가장 적절합니다.
핵심 해설
중심정맥관 삽입은 기흉뿐만 아니라 혈관 손상에 의한 혈흉을 유발할 수 있습니다. 특히 빗장밑정맥 접근 과정에서 주변 혈관이 손상되면 가슴막강으로 출혈이 발생할 수 있습니다.
이 환자는 중심정맥관 삽입 직후 호흡곤란과 흉통이 발생하였고, 혈압 86/54 mmHg와 맥박 120회/분으로 출혈에 의한 혈역학적 불안정이 의심됩니다.
진찰에서 왼쪽 호흡음이 감소되어 있어 기흉도 감별해야 하지만, 타진 시 과공명음이 아닌 둔탁음이 들립니다. 또한 가슴 X선에서 가슴막강의 광범위한 음영 증가가 관찰되어 혈흉에 더 합당합니다.
혈흉은 가슴막액 헤마토크릿이 말초혈액 헤마토크릿의 50% 이상인 경우로 정의합니다. 이 환자는 말초혈액 헤마토크릿이 26%, 가슴막액 헤마토크릿이 18%이므로 그 비율은 약 69%로 혈흉의 진단 기준을 충족합니다.
혈흉의 초기 치료는 가슴관삽입입니다. 가슴막강에 축적된 혈액을 배액하여 폐의 재팽창을 유도하고, 배액량을 측정하여 지속적인 출혈 여부를 평가할 수 있습니다.
가슴관 삽입 후 대량의 초기 배액 또는 지속적인 출혈이 확인된다면 이후 흉강경수술이나 가슴절개술 등의 침습적 지혈 치료를 고려합니다.
정답 근거
• 빗장밑정맥 중심정맥관 삽입 직후 증상이 발생했습니다.
• 혈압 86/54 mmHg, 맥박 120회/분으로 혈역학적으로 불안정합니다.
• 환측 호흡음이 감소하고 타진 시 둔탁음이 들립니다.
• 가슴막천자에서 짙은 혈성 액체가 확인되었습니다.
• 말초혈액 헤마토크릿은 26%, 가슴막액 헤마토크릿은 18%입니다.
• 가슴막액/말초혈액 헤마토크릿 비는 약 69%로 50% 이상입니다.
따라서 시술로 인한 혈흉으로 판단하며 가장 적절한 처치는 가슴관삽입입니다.
ARDS — 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome). 다양한 원인에 의한 폐포-모세혈관 장벽 손상으로 발생하는 급성, 진행성, 염증성 폐손상. 특징적으로 중증의 저산소증과 양측성 폐침윤을 보이며, 심부전으로 설명되지 않습니다.
Plateau pressure — 기도 고평부압. 기계환기 시 흡기 말 호기 유지(Inspiratory hold) 기법으로 측정하며, 기도저항의 영향을 받지 않는 폐포 내 평균 압력을 반영합니다. 보호폐환기에서 폐과팽창을 평가하는 핵심 지표로, 30 cmH2O를 초과하지 않도록 관리해야 합니다.
PEEP — 양말단 호기압(Positive End-Expiratory Pressure). 호기 말에 기도 압력을 대기압 이상으로 유지하여 폐포의 무기폐를 방지하고 환기-관류 불일치를 개선합니다. ARDS 치료의 필수 요소이지만, 과도한 PEEP는 정맥환귀 감소와 가스 트래핑을 유발할 수 있습니다.
Lung Protective Ventilation — 보호폐환기. 기계환기 관련 폐손상(Ventilator-Induced Lung Injury, VILI)을 최소화하기 위한 전략. 낮은 일회 호흡량(≤6 mL/kg 예측체중)과 낮은 Plateau pressure(≤30 cmH2O)를 유지하는 것이 핵심이며, ARDS 환자의 생존율을 높이는 것이 입증된 표준 치료입니다.
Tidal Volume — 일회 호흡량. 한 번의 호흡 동안 들이마시거나 내쉬는 공기의 양. 기계환기 설정의 기본 요소입니다. 과다한 TV는 폐과팽창(Volutrauma)의 주요 원인이므로, ARDS 등 폐순응도가 낮은 환자에서는 예측체중을 기준으로 엄격히 제한합니다.
