31세 남자가 30분 전부터 갑자기 발생한 왼쪽 가슴통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 3년 전과 1년 전에도 왼쪽 원발성 자발 기흉으로 치료받았으며, 최근에는 5개월 전 같은 증상으로 가슴관삽입을 시행받았다. 평소 진단받은 폐질환은 없다. 혈압 126/80 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 23회/분, 체온 36.4℃, 산소포화도 94%이다. 청진에서 왼쪽 호흡음이 감소되어 있으며 타진에서 과공명이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 백혈구: 7,800/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈색소: 14.6 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• C-반응단백질: 0.1 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
• 젖산탈수소효소: 194 U/L (참고치 120~250 U/L)
• 알부민: 4.3 g/dL (참고치 3.5~5.2 g/dL)
[동맥혈가스검사]
• pH: 7.44 (참고치 7.35~7.45)
• PaCO₂: 34 mmHg (참고치 35~45 mmHg)
• PaO₂: 72 mmHg (참고치 80~100 mmHg)
1바늘흡인
2가슴관삽입
3흉강경수술✓ 정답
4기관지내시경
5고농도 산소투여 후 경과관찰
해설
같은 쪽 원발성 자발 기흉이 여러 차례 반복된 환자입니다. 이전에 가슴관삽입까지 시행받았음에도 다시 기흉이 발생하였으므로 단순히 공기를 배액하는 치료를 반복하기보다 재발 방지를 위한 흉강경수술이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 기저 폐질환이 없는 상태에서 갑작스러운 일측성 흉통과 호흡곤란이 발생하였고, 환측 호흡음 감소와 과공명이 관찰됩니다. 가슴 X선에서 장측가슴막선과 그 바깥쪽의 폐혈관 음영 소실이 확인되므로 원발성 자발 기흉에 해당합니다.
중요한 점은 이번이 첫 발생이 아니라는 것입니다. 환자는 과거 같은 쪽 원발성 자발 기흉으로 여러 차례 치료받았으며, 5개월 전에는 가슴관삽입까지 시행받았음에도 다시 재발하였습니다.
반복적으로 재발하는 기흉은 흉강경수술의 적응증입니다. 흉강경수술을 통해 원인이 되는 폐기포를 절제하고 필요하면 가슴막유착술을 함께 시행하여 재발 위험을 낮출 수 있습니다.
흉강경수술은 반복적인 재발 외에도 지속적인 공기누출, 폐의 재팽창 실패, 양측성 기흉, 영상에서 뚜렷한 폐기포 또는 낭종이 확인되는 경우 등에 고려할 수 있습니다.
따라서 이 환자에서 가장 적절한 치료는 흉강경수술입니다.
정답 근거
• 기저 폐질환이 없는 환자
• 갑작스러운 일측성 흉통 및 호흡곤란
• 왼쪽 호흡음 감소 및 과공명
• 가슴 X선에서 기흉 소견
• 같은 쪽 원발성 자발 기흉이 여러 차례 발생
• 이전 가슴관삽입 치료 후에도 다시 재발
→ 반복적으로 재발하는 기흉은 흉강경수술의 적응증
ARDS — 급성 호흡 곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome). 다양한 원인(예: 패혈증, 흡인, 중증 폐렴)에 의해 발생하는 급성, 미만성, 염증성 폐손상으로, 저산소혈증과 양측성 폐 침윤을 특징으로 합니다. 폐포-모세혈관 장벽의 손상으로 인해 비심인성 폐부종이 발생합니다.
폐보호 환기 전략 — 폐보호 환기 전략(Lung Protective Ventilation Strategy). ARDS 환자에서 기계환기 관련 폐 손상(Ventilator-Induced Lung Injury, VILI)을 최소화하기 위한 표준 치료법입니다. 핵심은 낮은 일회 호흡량(Low Tidal Volume, 6 mL/kg PBW 이하)과 낮은 플랫폼 압력(Plateau Pressure < 30 cmH2O)을 유지하는 것입니다. ARDSNet 연구를 통해 사망률을 감소시킴이 입증되었습니다.
일회 호흡량 — 일회 호흡량(Tidal Volume, TV). 정상 호흡 시 한 번에 들이마시고 내쉬는 공기의 양을 말합니다. 기계환기에서 가장 중요한 설정 파라미터 중 하나로, 예측 체중(Predicted Body Weight)을 기준으로 계산합니다. ARDS에서는 과팽창 손상을 방지하기 위해 낮은 TV를 목표로 합니다.
예측 체중 — 예측 체중(Predicted Body Weight, PBW). 키를 기준으로 계산한 이상적인 체중으로, 기계환기 시 일회 호흡량을 설정하는 데 사용되는 표준 체중입니다. 비만 환자에서 실제 체중을 사용하면 과도한 일회 호흡량이 설정될 위험이 있으므로, 폐보호 환기 전략 적용 시 반드시 PBW를 사용해야 합니다. 계산식: 남성 = 50 + 0.91*(키(cm)-152.4), 여성 = 45.5 + 0.91*(키(cm)-152.4)
PEEP — 양말단 호기압(Positive End-Expiratory Pressure, PEEP). 호기 말에 기도 압력이 대기압으로 떨어지지 않고 일정 수준의 양압을 유지하도록 하는 설정입니다. ARDS 관리에서 무기폐(Atelectasis)를 방지하고 폐포의 개방을 유지하여 산소화를 개선하는 데 필수적입니다. 적절한 PEEP은 FiO2와 함께 조절되며, 너무 낮으면 무기폐를, 너무 높으면 과팽창과 혈역학적 불안정을 초래할 수 있습니다.
