45세 남자가 식사 중 닭 뼈를 삼킨 뒤 발생한 흉통과 발열로 응급실에 왔다. 8시간 전부터 목 아래쪽의 통증과 삼킬 때 통증이 있었으며, 이후 앞가슴과 등으로 퍼지는 통증이 심해졌다. 혈압 108/68 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 25회/분, 체온 39.0℃이다. 진찰에서 목 아래쪽과 왼쪽 빗장뼈 위 부위가 약간 부어 있고, 피부를 누를 때 바스락거리는 느낌이 난다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 17,200/mm³ (참고치 4,000~10,000/mm³)
• 중성구 88% (참고치 40~75%)
• 혈색소 14.1 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 혈소판 271,000/mm³ (참고치 150,000~400,000/mm³)
• C-반응단백질 12.6 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
1긴장성 기흉
2급성 종격동염✓ 정답
3흡인성 폐렴
4급성 심막염
5후두개염
해설
뾰족한 음식물 이물을 삼킨 뒤 연하통과 흉통이 발생하고, 이후 고열과 빈맥이 동반되었다. 목과 빗장뼈 위의 피하기종 및 종격동 내 공기 음영은 식도 천공을 시사한다. 식도 천공으로 종격동이 오염되면 급성 종격동염이 발생할 수 있다.
핵심 해설
이 환자는 닭 뼈를 삼킨 직후 연하통과 흉통이 발생하였고, 수시간 후 고열, 빈맥, 백혈구 증가 및 C-반응단백질 상승을 보인다. 또한 목과 빗장뼈 위 부위에서 피하기종이 확인되고 가슴 X선에서 종격동 내 공기 음영이 관찰된다.
뾰족한 이물이 식도벽을 관통하면 식도 내의 공기와 내용물이 종격동으로 유출될 수 있다. 초기에는 종격동기종이나 피하기종이 나타날 수 있으며, 이후 세균에 의한 종격동 감염이 진행하면서 발열, 흉통, 전신 염증반응이 발생한다.
따라서 이 환자에서 가장 가능성이 높은 진단은 식도 천공에 의해 발생한 급성 종격동염이다.
정답 근거
① 뾰족한 음식물 이물 섭취 후 연하통과 흉통 발생
② 고열, 빈맥 및 염증수치 상승
③ 목과 빗장뼈 위 부위의 피하기종
④ 가슴 X선에서 종격동 내 공기 음영
⑤ 식도 천공 후 발생한 감염성 합병증
이러한 소견을 종합하면 식도 천공에 의한 급성 종격동염이 가장 적절하다.
ARDS — 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome)은 심한 폐 손상으로 인해 발생하는 급성, 진행성, 생명을 위협하는 호흡부전입니다. 특징은 양측성 폐 침윤, PaO2/FiO2 비 ≤ 300 mmHg (PEEP ≥ 5 cmH2O), 그리고 심부전으로 설명되지 않는 폐부종입니다.
PEEP — 양압호기말압(Positive End-Expiratory Pressure)은 호기 말에도 기도 내에 양압을 유지하는 기계환기 설정입니다. 주요 목적은 무기폐(Atelectasis) 방지 및 교정, 기능적 잔기량(FRC) 증가, 그리고 산소화 개선입니다. ARDS 치료의 핵심 요소입니다.
FiO2 — 흡입산소농도(Fraction of Inspired Oxygen)는 환자가 흡입하는 공기 중 산소의 비율을 나타냅니다. 대기 공기는 0.21(21%)입니다. 고농도 FiO2(>0.6)의 장기간 사용은 흡입산소독성을 유발하여 폐포 손상과 폐 섬유화를 일으킬 수 있습니다.
VCV — 용량 제어 환기(Volume Controlled Ventilation)는 의료인이 설정한 일회 호흡량(Tidal Volume)을 매 호흡마다 일정하게 제공하는 기계환기 모드입니다. 기도 압력은 환자의 폐 순응도와 기도 저항에 따라 변합니다. 보호적 폐환기 시 흔히 사용됩니다.
PaO2 — 동맥혈 산소분압(Partial Pressure of Arterial Oxygen)은 동맥혈 내 용해된 산소의 압력을 나타냅니다. 정상치는 80-100 mmHg입니다. 60 mmHg 미만은 중등도 이상의 저산소혈증을 의미하며, 산소 보충 또는 호흡 지원이 필요함을 시사합니다.
