64세 여자가 1년 전부터 점차 심해지는 운동 시 호흡곤란으로 내원하였다. 6년 전 세균성 폐렴에 동반된 농흉으로 가슴관삽입과 항생제 치료를 받은 병력이 있다. 이후 오른쪽 가슴이 답답한 느낌이 지속되었으며 최근에는 평지를 200 m 정도 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. 발열, 기침, 가래는 없다. 혈압 132/78 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 오른쪽 흉곽의 움직임이 감소되어 있고 오른쪽 아래 가슴에서 호흡음이 거의 들리지 않는다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 백혈구 6,600/mm³ (참고치 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소 12.3 g/dL (참고치 12.0~16.0 g/dL)
• 혈소판 271,000/mm³ (참고치 150,000~400,000/mm³)
• 적혈구침강속도 14 mm/hr (참고치 0~20 mm/hr)
• 총단백질 6.9 g/dL (참고치 6.0~8.3 g/dL)
[폐기능검사]
• FVC 1.76 L, 예측치의 52% (참고치 ≥80%)
• FEV₁ 1.47 L, 예측치의 56% (참고치 ≥80%)
• FEV₁/FVC 84% (참고치 ≥70%)
• TLC 3.42 L, 예측치의 63% (참고치 ≥80%)
1가슴관삽입
2가슴막박피술✓ 정답
3가슴막천자
4항생제 정맥 투여
5가슴막유착술
해설
과거 농흉 이후 만성적으로 지속된 가슴막 비후와 환측 흉곽의 용적 감소가 있고, 폐기능검사에서 제한성 환기장애가 확인되므로 섬유흉에 합당합니다. 운동 시 호흡곤란으로 일상생활에 상당한 제한이 있으므로 가슴막박피술(decortication)을 고려합니다.
구분
섬유흉(Fibrothorax)
정의
벽측가슴막과 장측가슴막이 유착되어 가슴막강이 폐쇄되는 상태
폐 변화
폐가 팽창성이 없는 두꺼운 섬유성 조직에 둘러싸여 폐 팽창이 제한됨
원인
혈흉, 만성 결핵성 가슴막삼출, 농흉의 기질화, 석면 노출
외상성 혈흉 후 발생 시
폐실질 자체는 비교적 정상인 경우가 많음
결핵·농흉 후 발생 시
폐실질에도 비정상 소견이 동반되는 경우가 많음
진찰
병변측 흉곽이 딱딱해지고 호흡음이 거의 완전히 소실될 수 있음
영상검사
가슴 X선 및 조영증강 CT로 대부분 진단 가능
폐기능검사
제한성 환기장애(restrictive pattern)
치료
박피술(decortication) 고려
박피술 시점
가슴막 비후가 몇 개월 동안 지속되고 운동 시 호흡곤란으로 일상생활에 어려움이 있을 때 신중하게 고려
핵심 해설
섬유흉(fibrothorax)은 장측가슴막과 벽측가슴막이 광범위하게 섬유화되고 유착되어 가슴막강이 폐쇄되며, 두꺼워진 섬유성 조직이 폐를 둘러싸 폐의 팽창을 제한하는 상태입니다.
혈흉, 만성 결핵성 가슴막삼출, 농흉의 기질화 등이 대표적인 원인입니다.
이 환자는 6년 전 농흉으로 가슴관삽입과 항생제 치료를 받은 이후 오른쪽 가슴의 불편감이 지속되었고, 현재 환측 흉곽의 움직임과 호흡음이 현저히 감소되어 있습니다. 또한 현재 발열이 없고 백혈구와 적혈구침강속도가 정상 범위이므로 활동성 감염보다는 농흉 이후 발생한 만성적인 가슴막 변화가 의심됩니다.
폐기능검사에서 FVC는 예측치의 52%, TLC는 예측치의 63%로 감소되어 있지만 FEV₁/FVC는 84%로 보존되어 있어 제한성 환기장애에 합당합니다. 이는 섬유화된 가슴막에 의해 폐의 팽창이 제한되는 섬유흉에서 나타날 수 있습니다.
섬유흉의 가슴막 비후가 수개월 이상 지속되고 운동 시 호흡곤란으로 일상생활에 상당한 어려움이 발생하는 경우 가슴막박피술(decortication)을 신중하게 고려할 수 있습니다.
가슴막박피술은 폐를 둘러싸고 폐의 팽창을 방해하는 두꺼운 섬유성 가슴막을 제거하여 폐의 재팽창을 유도하는 수술입니다.
이 환자는 평지를 약 200 m 걷는 것만으로도 호흡곤란 때문에 멈추어야 하고 폐기능검사에서도 뚜렷한 제한성 환기장애가 확인되므로 가슴막박피술이 가장 적절합니다.
정답 근거
• 과거 농흉으로 치료받은 병력이 있습니다.
• 수년 동안 환측 가슴의 불편감이 지속되었습니다.
• 환측 흉곽의 움직임이 감소하고 호흡음이 거의 들리지 않습니다.
• FVC가 예측치의 52%, TLC가 예측치의 63%로 감소되어 있습니다.
• FEV₁/FVC는 84%로 보존되어 제한성 환기장애에 합당합니다.
• 현재 활동성 감염을 시사하는 소견은 없습니다.
• 운동 시 호흡곤란으로 일상생활에 상당한 제한이 있습니다.
따라서 증상을 동반한 만성 섬유흉으로 판단하며 가슴막박피술을 고려합니다.
길랑-바레 증후군 — 길랑-바레 증후군(Guillain-Barré Syndrome, GBS)은 말초 신경계의 급성 탈수초성 질환으로, 상행성 마비와 감각 이상이 특징입니다. 호흡근 마비로 인해 약 30%의 환자가 기계환기가 필요하며, 신경학적 회복은 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 진행됩니다.
자발 호흡 시험 — 자발 호흡 시험(Spontaneous Breathing Trial, SBT)은 기계환기 중인 환자가 자발 호흡을 유지할 수 있는지 평가하기 위한 표준 절차입니다. T-piece, 낮은 수준의 압력지지(PSV), 또는 CPAP 방식을 사용하며, 일반적으로 30분에서 120분간 시행합니다.
T-piece — T-piece는 기계환기로부터 환자를 분리하여 습한 산소 공급원에 연결하는 장치입니다. SBT 시행 방법 중 하나로, 환자가 완전히 자발적인 호흡을 하도록 하여 발관 적합성을 평가하는 데 사용됩니다.
TV (Tidal Volume) — 1회 호흡량(Tidal Volume, TV)은 평상시 호흡 시 한 번에 들이마시고 내쉬는 공기의 양입니다. 발관 평가 시 체중당 5 mL/kg 이상(이상적 8-10 mL/kg)이면 충분한 호흡 근력을 시사하는 중요한 지표입니다.
RSBI — 빠른 얕은 호흡 지수(Rapid Shallow Breathing Index, RSBI)는 분당호흡수(RR)를 1회 호흡량(TV, 리터 단위)으로 나눈 값(회/분/L)입니다. 105 미만이면 발관 성공 가능성이 높고, 105 이상이면 실패 위험이 높습니다. 본 증례에서는 RR과 TV가 양호하여 별도 계산 없이도 발관 가능성을 판단할 수 있습니다.
