47세 남자가 갑작스러운 가슴 통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 2시간 전 회식에서 과음한 뒤 심한 구역감과 함께 여러 차례 구토하였으며, 마지막 구토 직후부터 앞가슴과 등 사이가 찢어지는 듯한 통증이 발생하였다. 통증은 숨을 깊게 들이쉴 때 심해졌다. 과거력에서 특이사항은 없다. 혈압 105/68 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.1℃이다. 진찰에서 목 아래쪽과 왼쪽 앞가슴을 누를 때 바스락거리는 느낌이 있으며 양쪽 폐에서 호흡음은 들린다. 검사결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[일반혈액검사]
• 백혈구: 15,200/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈색소: 14.1 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 혈소판: 264,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
[염증검사]
• C-반응단백질: 4.8 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
• 적혈구침강속도: 32 mm/hr (참고치 0~20 mm/hr)
1급성 심막염
2자발성 기흉
3급성 췌장염
4식도파열✓ 정답
5급성 심근경색
해설
심한 구토 직후 갑작스러운 흉통이 발생하고 피하기종이 동반된 경우 식도파열(Boerhaave 증후군)을 우선 의심해야 합니다. 식도 내용물이 세로칸으로 누출되면 급성 세로칸염으로 빠르게 진행할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 반복적인 심한 구토 직후 갑작스러운 흉통과 호흡곤란이 발생하였으며 발열, 빈맥 및 피하기종이 동반되어 있습니다.
Boerhaave 증후군은 구토로 식도 내 압력이 급격히 증가하면서 발생하는 자발성 전층 식도파열입니다. 식도 내용물이 세로칸으로 유출되면 세로칸의 염증과 감염을 일으켜 급성 세로칸염으로 진행할 수 있습니다.
피하기종은 식도파열 후 공기가 세로칸과 피하조직으로 퍼졌음을 시사하는 중요한 소견입니다. 따라서 심한 구토 직후 흉통과 피하기종이 함께 나타나는 임상상에서는 식도파열을 가장 먼저 고려해야 합니다.
정답 근거
• 반복적인 심한 구토
• 구토 직후 발생한 갑작스러운 흉통
• 발열과 빈맥
• 목과 앞가슴의 피하기종
• 염증수치 상승
위 소견은 Boerhaave 증후군에 의한 식도파열 및 이에 따른 급성 세로칸염을 강하게 시사합니다.
COPD — 만성 폐쇄성 폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease). 기도와 폐실질의 만성적인 염증으로 인해 공기 흐름이 제한되는 질환으로, 만성 기관지염과 폐기종을 포함합니다. 주요 원인은 흡연이며, 호흡곤란, 기침, 가래가 주요 증상입니다.
ABGA — 동맥혈 가스분석(Arterial Blood Gas Analysis). 혈액의 pH, 산소 분압(PaO2), 이산화탄소 분압(PaCO2), 중탄산염(HCO3-) 등을 측정하여 환자의 산-염기 균형과 가스 교환 상태를 평가하는 필수 검사입니다. 호흡부전과 대사 이상의 진단 및 치료 방향 설정에 핵심적입니다.
NIPPV — 비침습적 양압 환기(Noninvasive Positive Pressure Ventilation). 마스크를 통해 양압을 가해 호흡을 보조하는 방법입니다. 의식이 있는 COPD 급성 악화 환자에서 호흡성 산증을 동반한 급성 호흡부전의 1차 치료로, 기관 삽관율과 사망률을 낮추는 것으로 입증되었습니다.
호흡성 산증 — 호흡성 산증(Respiratory Acidosis). 폐의 환기 부전으로 이산화탄소(PaCO2)가 축적되어 발생하는 산증입니다. 급성일 경우 pH가 현저히 떨어지며, 만성일 경우 신장의 대사성 보상(HCO3 증가)으로 pH가 정상 범위에 가까울 수 있습니다. 이 증례는 급성 악화가 만성 상태에 중첩된 형태입니다.
BiPAP — 양압 지속기도환기(Bilevel Positive Airway Pressure). NIPPV의 가장 일반적인 모드로, 흡기 시 더 높은 양압(IPAP)을, 호기 시 더 낮은 양압(EPAP)을 제공합니다. IPAP는 환기를 돕고, EPAP은 기도 개방을 유지하며 폐의 기능적 잔기용량을 증가시킵니다.