21세 남자가 1시간 전부터 갑자기 발생한 오른쪽 가슴통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 특별한 기저질환이나 외상력은 없으며 흡연력도 없다. 혈압 118/74 mmHg, 맥박 106회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.7℃이다. 청진에서 오른쪽 폐의 호흡음이 현저하게 감소되어 있고 타진에서 과공명이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 백혈구: 9,300/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈색소: 15.2 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 혈소판: 254,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
• C-반응단백질: 0.3 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
• 나트륨: 139 mmol/L (참고치 135~145 mmol/L)
• 칼륨: 4.1 mmol/L (참고치 3.5~5.1 mmol/L)
• 혈액요소질소: 14 mg/dL (참고치 8~20 mg/dL)
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL (참고치 0.6~1.2 mg/dL)
• 젖산탈수소효소: 186 U/L (참고치 120~250 U/L)
1경과관찰
2바늘흡인
3가슴관삽입✓ 정답
4심장막천자
5흉강경수술
해설
기저 폐질환이 없는 젊은 남자에서 갑작스러운 흉통과 호흡곤란, 환측 호흡음 감소 및 과공명이 나타나 원발성 자발 기흉이 의심됩니다. 가슴 X선에서 오른쪽 폐가 크게 허탈되어 반가슴의 50% 이상을 차지하는 큰 기흉이 확인되므로 가슴관삽입이 적절합니다.
핵심 해설
원발성 자발 기흉은 기저 폐질환이 없는 젊은 환자에서 흉막하 기종성 기포가 파열되면서 발생할 수 있습니다.
이 환자는 갑작스러운 일측성 흉통과 호흡곤란이 발생하였고, 오른쪽 호흡음 감소와 과공명이 관찰되어 기흉에 합당합니다.
가슴 X선에서는 오른쪽 장측가슴막선이 관찰되고 그 바깥쪽에서 폐혈관 음영이 소실되어 있으며, 오른쪽 폐가 폐문 방향으로 크게 허탈되어 있습니다.
작고 안정적인 원발성 자발 기흉에서는 관찰 또는 바늘흡인을 고려할 수 있지만, 이 환자처럼 폐허탈의 범위가 크고 호흡곤란이 뚜렷한 경우에는 가슴관을 삽입하여 흉강 내 공기를 배액하고 폐의 재팽창을 유도합니다.
따라서 가장 적절한 치료는 가슴관삽입입니다.
정답 근거
• 갑작스러운 일측성 흉통 및 호흡곤란
• 기저 폐질환 없음
• 환측 호흡음 감소
• 환측 과공명
• 가슴 X선에서 장측가슴막선 관찰
• 장측가슴막선 바깥쪽 폐혈관 음영 소실
• 오른쪽 폐의 광범위한 허탈
→ 큰 원발성 자발 기흉이므로 가슴관삽입
ARDS — 급성 호흡 곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome). 심한 염증으로 인한 폐포 손상과 모세혈관 투과성 증가로 발생하는 비심인성 폐부종과 저산소증이 특징입니다. 기계환기 시 낮은 조용호흡량(Low Tidal Volume, 6-8 mL/kg 예측 체중)과 적절한 PEEP 적용이 치료의 핵심입니다.
VCV — 용적 제한 환기(Volume Controlled Ventilation). 의사가 조용호흡량(Tidal Volume)을 설정하면, 기계가 그 양을 일정하게 공급하는 모드입니다. 호기말 기도압(PEEP) 외에는 환자의 자발 호흡을 보조하지 않아 완전 통제 모드로 분류됩니다.
SIMV — 동기화 간헐적 필수 환기(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation). 설정된 횟수만큼의 필수 호흡(보통 VCV 또는 PCV 방식)을 제공하되, 환자의 자발 호흡 노력과 동기화시켜 제공합니다. 필수 호흡 사이의 환자 자발 호흡은 보조받지 않거나(기본 SIMV), 별도의 PSV로 보조받을 수 있습니다. Weaning에 자주 사용됩니다.
PSV — 압력 보조 환기(Pressure Support Ventilation). 환자가 자발 호흡을 시작할 때, 설정된 압력 수준만큼 기계가 보조하여 호흡을 용이하게 해주는 모드입니다. 호흡의 주도권은 환자에게 있으며, 흡기 시간과 호흡 수는 환자가 결정합니다. 호흡 노력 감소와 근력 단련에 사용됩니다.
PEEP — 호기말 양압(Positive End-Expiratory Pressure). 호기 말에 기도 압력이 대기압으로 떨어지지 않고 일정 양압을 유지하도록 하는 설정입니다. 폐포의 재붕괴를 방지하고 기능적 잔기량을 증가시켜 산소화를 개선하는 데 핵심적이며, 특히 ARDS 치료에서 중요합니다.
