56세 남자가 갑자기 발생한 심한 가슴 통증과 호흡곤란로 응급실에 왔다. 전날 저녁 과음한 뒤 여러 차례 심하게 구토하였고, 마지막 구토 직후부터 명치 부위에서 시작된 통증이 가슴과 등으로 퍼졌다고 한다. 이후 오한과 호흡곤란이 점차 심해졌다. 혈압 94/62 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.6℃이다. 목 아래쪽을 촉진할 때 바스락거리는 느낌이 있으며 왼쪽 아래 가슴에서 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 및 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구: 16,700/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈색소: 14.1 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 혈소판: 264,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
• C-반응단백질: 8.9 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
• 프로칼시토닌: 1.4 ng/mL (참고치 <0.5 ng/mL)
[혈액화학검사]
• 크레아티닌: 1.2 mg/dL (참고치 0.6~1.2 mg/dL)
• 젖산탈수소효소: 248 U/L (참고치 120~250 U/L)
1급성 심막염
2자발성 기흉
3급성 종격동염✓ 정답
4급성 대동맥증후군
5흡인성 폐렴
해설
반복적인 심한 구토 직후 발생한 급격한 흉통과 피하기종은 식도파열을 시사합니다. 여기에 발열, 염증수치 상승과 영상에서 식도 주변 종격동의 공기 음영 및 흉막삼출이 동반되어 있으므로 식도파열에 의해 발생한 급성 종격동염이 가장 적절한 진단입니다.
핵심 해설
급성 종격동염은 종격동에 발생하는 중증 감염성 질환입니다. 이 환자에서는 과음 후 반복적인 구토 직후 심한 흉통이 발생하였다는 점이 중요합니다.
심한 구토로 식도 내 압력이 급격하게 상승하여 식도 전층이 파열되는 자발성 식도파열이 발생할 수 있습니다. 식도가 파열되면 식도 내용물과 세균이 종격동으로 유출되면서 급성 종격동염으로 빠르게 진행할 수 있습니다.
목의 피하기종은 식도파열 후 종격동에 유출된 공기가 경부 연조직으로 퍼졌음을 시사합니다. 또한 가슴 CT에서 식도 주변 종격동의 공기 음영과 염증성 변화가 관찰되고 흉막삼출이 동반된다면 급성 종격동염을 강하게 의심할 수 있습니다.
따라서 이 환자의 기저 원인은 자발성 식도파열이며, 현재 발생한 합병증을 포함한 임상적 진단은 급성 종격동염입니다.
정답 근거
① 반복적인 심한 구토 직후 급격한 흉통이 발생하였습니다.
② 목에서 피하기종이 확인되어 식도파열에 의한 공기 누출을 시사합니다.
③ 발열, 빈맥, 백혈구 증가 및 C-반응단백질 상승으로 감염성 합병증이 의심됩니다.
④ CT에서 식도 주변 종격동의 공기 음영과 염증성 변화가 관찰됩니다.
⑤ 식도파열 후 종격동 오염에 의해 급성 종격동염이 발생한 상황에 가장 부합합니다.
Peak airway pressure — 최고 기도압은 기계환기 중 흡기 말에 측정되는 최대 압력으로, 기도 저항과 폐-흉벽 순응도에 영향을 받습니다. 급격한 상승은 기도 폐쇄나 순응도 감소(예: 기흉, 폐부종)를 시사합니다.
VCV — Volume Controlled Ventilation(용량 제어 환기). 설정된 일회 호흡량(Tidal Volume)을 일정하게 공급하는 모드로, 기도압은 환자의 폐 상태에 따라 변동합니다. 이 증례처럼 기도압이 급격히 상승하면 알람이 울립니다.
Tension pneumothorax — 긴장성 기흉은 흉막강 내 공기가 갇혀 계속 압력이 상승하는 응급 상황입니다. 저혈압, 반대측 기관 이탈, 한쪽 호흡음 소실이 특징이며, 기계환기 환자에서 발생 위험이 높습니다.
Patient-ventilator asynchrony — 환자-인공호흡기 비동조. 환자의 자발적인 호흡 노력과 인공호흡기가 제공하는 지원이 맞지 않는 상태로, 불편감, 호흡 근육 피로, 기도압 상승을 유발할 수 있습니다.
Bronchospasm — 기관지 연축은 기관지 평활근의 수축으로 인한 기도 저항의 급격한 증가입니다. 천식, 알레르기 반응, 기관 자극 시 발생할 수 있으며, 청진 시 천명(Wheezing)이 들립니다.
